关于《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》（庆人社规〔2018〕5
号）的政策解读
一、文件出台背景依据
2017年12月28日，黑龙江省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）。文件要求各地市按照国家和省里安排，实行多元复合式医保支付方式，到２０２０年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。为落实上级文件精神，我局制定了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》（以下简称《实施方案》）。前期在征求市直有关单位及各县意见后，与有关部门联合发布本《实施方案》
二、文件依据
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）。
三、文件执行范围和有关期限
《工作方案》在全市范围内实施，从文件发布之日起执行。
四、核心内容解读
（一）《实施方案》第一至第三条明确了指导思想、基
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本原则及主要目标。《实施方案》的指导思想是全面贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市实际的医保支付体系。医保支付方式改革要坚持保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的原则。在推进过程中，要加强医保基金收支预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式的医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。
（二）《实施方案》第四条“改革内容及责任分工”。本条明确了医保支付方式改革的主要内容，并将具体工作任务分解到相关责任单位。一是实行多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。二是重点推进按病种付费。市、县要选择医疗费用较为稳定、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小、纳入临床路径管理的病种，纳入按病种付费范围。所选病种可包含日间手术以及符合条件的中西医门诊治疗病种。凡是按病种收费的病种全部纳入按病种付费范围。参保人员按照病种收费标准结算医疗费用时，低于病种标准的费用，按实际发生额结算；高于病种标
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准的费用，按病种标准费用结算；超过病种标准以上的费用由医疗机构承担。《实施方案》要求各县在2018年12月底前出台按病种收费付费方案并组织实施。三是实施按床日付费。先期选择精神病实施按床日付费，合理制定床日付费标准，在总结经验的基础上，逐步将安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病纳入按床日付费范围。四是完善按人头付费支付方式。选择糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病，合理测算人头费用标准，在基层医疗卫生机构实施慢性病门诊统筹按人头付费试点；依托基层医疗卫生机构，推行城乡居民医保普通门诊统筹按人头付费。五是探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs)付费。按照国家要求，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。六是强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。要全面推开医保智能监控工作，逐步完善监控规则和监控方式，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。
（三）《实施方案》第五条“实施步骤及时间安排”。支付方式改革工作任务要在2020年前初步完成，主要分为五个阶段。一是学习及调研阶段（2018年1-3月）；二是制定具体工作方案阶段（2018年4-7月）；三是试点阶段（2018年8-12月），选择市第二医院对传染病人住院按人头付费，
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支付方式改革及一次性医用材料支付方式改革工作方案的政策解读
