消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案
一、诊断
1.疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。
（1）有确切的糖尿病史。
（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。
（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
（二）疾病分期
参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。
Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～200μg/min或30～300mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200μg/min或尿蛋白>0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。
Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病,显性蛋白尿期肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功能不全和Ⅴ期患者。
（四）证候诊断
参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。
1.气虚证：①神疲乏力；②少气懒言；③自汗易感；④舌胖有印；⑤脉弱。具备两项可以诊断。
2.血虚证：①面色无华；②唇甲色淡；③经少色淡；④舌胖质淡；⑤脉细。具备两项可以诊断。
3.阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗；②咽干口渴；③大便干；④手足心热或五心烦热；⑤舌瘦红而裂；⑥脉细数。具备两项可以诊断。
4．阳虚证：①畏寒肢冷；②腰膝怕冷；③面足浮肿；④夜尿频多；⑤舌胖苔白；⑥脉沉细缓。具备两项可以诊断。
5.血瘀证：①定位刺痛，夜间加重；②肢体麻痛，或偏瘫；③肌肤甲错；④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。具备1项可以诊断。
6.痰湿证：①胸闷脘痞；②纳呆呕恶；③形体肥胖；④全身困倦；⑤头胀肢沉；⑥舌苔白腻。具备3项可以诊断。
7.湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐；②口中黏腻，口有尿味；③神识呆钝，或烦闷不宁；④皮肤瘙痒；⑤舌苔白腻。具备3项可以诊断。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药、中成药 1.基本证候
（1）气阴虚血瘀证：气虚证、阴虚证、血瘀证同见 治法：益气养阴，补肾化瘀。
推荐方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪，沙参，麦冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。
中成药：六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊、阿魏酸哌嗪片等。 （2）阳气虚血瘀证：气虚证、阳虚证、血瘀证同见 治法：益气温阳、补肾化瘀。
推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，砂仁，肉桂，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓。
中成药：参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。 （3）阴阳俱虚血瘀证：气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见 治法：滋阴助阳，补肾化瘀。
推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪，太子参，山茱萸，
山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜黄，当归，川芎，生薏苡仁，土茯苓。
中成药：玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。 2.兼夹证
（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。
治法：理气解郁。
推荐方药：可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核等。 中成药：逍遥丸、四磨汤口服液等。
（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
治法：化痰除湿。
推荐方药：可酌用陈皮，制半夏，荷叶等。 中成药：二陈丸、荷丹片等。
（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。
治法：清泄结热。
推荐方药：可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮，夏枯草。 中成药：新清宁、功劳去火片等。
（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。
治法：清解郁热。
推荐方药：可酌用柴胡，黄芩，赤芍，白芍，丹皮，山栀，夏枯草等。 中成药：加味逍遥丸、小柴胡颗粒等。
（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法：清化湿热。
推荐方药：可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石苇，萆薢。 中成药：二妙丸、四妙丸等。
（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。
治法：利水渗湿。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石苇，土茯苓。
中成药：五苓片（胶囊）等。
（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。
治法：通阳化饮。
推荐方药：可酌用猪苓，茯苓，桂枝，白术，车前子（包煎），炒葶苈子，桑白皮。
中成药：五苓片（胶囊）等。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情，可选用黄芪注射液、丹参注射液等。 （三）其他疗法
根据具体病情，可选择艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、红外线照射、足浴等疗法。
（四）内科基础治疗
主要参考《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社出版，2009年）拟订。主要包括控制血糖、血压，调节血脂等。
（五）护理
1.饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。 2.生活护理：适当休息，劳逸结合。
3.情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。 三、疗效评价 （一）评价标准
1．疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。
显效：临床主要症状及体征减轻≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥50%，或正常。
有效：临床主要症状及体征减轻≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30%，但不足≥50%。
无效：未达到上述有效标准者。 2．症状疗效判定标准
显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻≥50%。 有效：临床主要症状积分减轻≥30%，但不足≥50% 无效：临床主要症状积分减轻﹤30%，症状无改善或加重。 （二）评价方法
采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。
消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为消渴病肾病（糖尿病肾病）（TCD编码：BNV068，ICD—10 编码：E11.221+N083） 疾病分期为早中期
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日≤21天 实际住院日: 天 时间 年 月 日 （第1天） □询问病史与体格检查 □进行入院检查 主 要 诊 疗 工 作 年 月 日 （第2—7天） 根据病情调整治疗方案 年 月 日 （第8—21天） 据病情调整治疗方案，确定出院时间 □中医四诊信息采集 □进行中医证候判断 □初步形成个体化治疗方案 年 月 日 （出院日） □向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划。 □完成出院小结 □通知出院 □上级医师查房，□上级医师查房，根□中医四诊信息采集 □中医四诊信息□进行中医证候判断 采集 □完成病历书写和病程记录 □评价其他并发症 □确定危险因素 □与患者或家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 □糖尿病肾病护理常规 □分级护理 □低盐低脂低优蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂、中成药 □辩证静点中药注射液 □中医传统疗法 □内科基础治疗 临时医嘱 □入院检查 □血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 □肝功能、肾功能、血脂、电解质、凝血因子 □空腹血糖和餐后血糖 长期医嘱 □糖尿病肾病护理常规 □分级护理 □低盐低脂低优蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂、中成药 □辩证静点中药注射液 □中医传统疗法 □内科基础治疗 临时医嘱 □复查必要的检查项目 □对症处理 □进行中医证候判断 重 点 医 嘱 长期医嘱 □糖尿病肾病护理常规 □分级护理 □低盐低脂低优蛋白饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂、中成药 □辩证静点中药注射液 □中医传统疗法 □内科基础治疗 临时医嘱 □复查必要的检查项目 □对症处理 长期医嘱 □停长期医嘱 临时医嘱 □出院医嘱 □出院带药 □继续服用中药及中医保健治疗
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