动火安全作业证 申请单位 动火目的 动火方式 动火人 动火时间 动火地点 特殊动火分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 现场确认 序号 1 2 3 4 现场确认 5 6 7 8 9 安全措施 动火现场清理干净，设备内部清洗合格，高处作业采取防火花飞溅措施，达到用火条件 动火地点周围（ ）米无可燃物，断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，油站部位动火采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 现场配备消防水带（ ）根，灭火器（ ）台 工具是否安全，接线正确；电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置），氧气、乙炔瓶距5米，氧气瓶与火源间的距离大于10m 动火人、监火人清楚现场危险状况 监护人离开现场，动火人停止作业；动火人违反操作规程，监护人令其停止作业 作业结束现场留有火种、杂物，专人清理 其他安全措施： 安全部门 10 申请人 动火作业级别 特种作业人员证件 监护人 作业证编号 □特殊动火 □一级动火 □二级动火 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 特殊动火分析点名称 特殊动火分析数据 确认项 确认人 生产单位负责人： 年 月 日 时 分 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 年 月 日 时 分 完工验收： 年 月 日 时 分
高处安全作业证
申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业人 涉及的其他特殊作 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求、所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 13 安全措施 确认项 确认人 作业类别 监护人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 实施安全教育人 生产单位负责人： 年 月 日 时 分 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 年 月 日 时 分 完工验收： 年 月 日 时 分
受限空间安全作业证 申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析项目 分析标准 分析 分析数据 有毒有害介质 可燃气 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 监护人 氧含量 时间 部位 分析人 确认人 安全措施 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 实施安全教育人 对进入受限空间危险性进行分析，作业现场无危险品，作业人员清楚现场危险 使用化学品的受限空间作业，有联系的阀门加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 作业完工人数清点 其他安全措施： 生产单位负责人： 年 月 日 时 分 作业单位负责人： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见： 年 月 日 时 分 完工验收： 年 月 日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 安全措施 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 吊装工具名称 监护人 起吊重物质量（t） 确认项 确认人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 实施安全教育人 生产单位负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）： 生产单位安全科门负责人（签字）： 作业单位安全科门负责人（签字）： 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业内容 工作电压 监护人 电工证号 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安全措施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 确认 确认人 10 编制人： 实施安全教育人 生产单位意见 年 月 日 时 分 作业、配送电单位意见 年 月 日 时 分 审批部门意见 年 月 日 时 分 完工验收 年 月 日 时 分
特种作业证票标准模板 - 图文
