广东省护理管理制度

护理管理制度

目 录Contents

一、护理人力资源管理制度 ……………………1 二、护理工作制度………………………………… 5

（1）护理管理工作制度…………………………… 5 （2）护理工作核心制度……………………………10 （3）病人管理制度…………………………………19 （4）护理业务技术管理制度………………………24 （5）病房管理制度…………………………………28 （6）护理人员毕业后继续教育管理制度…………35

三、临床科室护理管理…………………………41

护理管理制度

（一）护理人力资源管理制度

1、夜班护士准入制度

（1）非注册护士不得独立从事夜班工作。

（2）新毕业护士及毕业后多年未取得注册护士证书期间，在上级护士指导下可参加夜班，

主要责任由带教的护士承担。

（3）在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小

组制定夜班护士培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。重点培训新毕业护士的专业理论知识，临床分析能力，临床判断能力，临床合作能力，专业操作技能，相关的制度、法律知识，消毒隔离，沟通技巧等知识。新毕业护士轮科考核:每个专科轮转结束后,进行理论及技能考试，考试成绩不低于85分。

（4）已注册的护士（包括调科护士），在独立从事夜班工作前，必须在该专科上级护士指

导下参加日班不少于1个月，参加夜班不少于10次。

（5）经以上培训的注册护士，能熟练掌握专业的理论知识、基础护理及专科护理操作，

独立完成急危重症抢救配合工作的能力，具有病情观察与应急处理能力，具有规范，准确，及时,客观书写护理文书的能力。能遵守劳动纪律，具有良好的慎独精神。经值班前综合测评合格者，可以独立从事夜班。

（6）值班前综合测评：由医院专科护理管理委员会成员、科护士长，区护士长，带教老

师组成测评小组，对从事夜班护士进行理论考试、技能操作考核，并对其他的临床能力进行评估(主要由专科带教老师对护士进行评估,评估内容：侧重于交流沟通技巧,专科知识与技能，消毒隔离知识，无菌技术，操作技能掌握情况，业务笔记，劳动纪律等)。技能操作考核成绩不低于85分，理论考试及其他临床能力评估成绩不低于80分。成绩合格者，经专科护理管理委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作。 （7）从事夜班工作，可享受夜班护士的有关待遇。 （8）遵照执行卫生行政主管部门规定的其它条件。

2、护士值班制度

（1）医院临床各科及急诊科均实行24 h值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际

工作需要合理排班。

（2）护士应按照周排班表安排进行值班。

（3）值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵

守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。

（4）值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按

时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。

（5）值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，

保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。

（6）值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接。遇有特殊情况

逐级上报。

（7）为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。

（8）护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。

3、护理二线值班制度

（1）二值护士必须由具备夜班护士资格、主管护师以上专业技术职称、高级责任护士以

上的护士担任。 （2）二值护士职责包括：

① 二值护士必须具备丰富的业务知识和较强的工作责任心，参与正常轮班，晚上轮流上二线班，保证接到呼叫后10min内到位。

② 二值护士接班前应到科室巡视病室，了解危重病员情况，遇特殊情况或科室工作较

忙时到病房指导或参与护理工作：组织或协助抢救；解决护理疑难问题；处理护理纠纷等。发现问题及时解决，并在护理二线值班登记本上做好二值记录。 ③ 二值护士解决不了的护理问题，应及时向护士长或护理总值班汇报，使问题得到妥善解决。

（3）护士长应每月总结二线值班护士工作情况，讨论并分析存在的问题，制订改进措施并落实。 （4）为使二线值班护士能有效地发挥其作用，应对其进行培训。

4、护理人力资源调配方案

（1）科室护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，如科室突然接收大量急诊

病人，或者科室在短期内大量减员等，应实施护士人力调配。

（2）护士人力调配依照层级原则实施。当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正

常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。 （3）区内不能协调解决人力资源情况，由科护士长协调解决。

（4）当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人

力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。

5、紧急状态下护理人力资源调配方案

（1）紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、

群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 （2）在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。

（3）科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到

通知后即刻赶到指定地点。

（4）医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小

组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。

6、各级护理管理人员考核评价制度

（1）考核原则

1）定期考核与随机考核相结合，人才考核应建立定期考核制度。 2）综合考核与单项考核相结合。 3）领导考核与群众评议相结合。 4）学历与能力相结合。 5）定量考核与定性考核相结合。 （2）考核内容

主要包括德、能、勤、绩4个方面。 1）德：

政治立场坚定，拥护并认真贯彻执行党的路线、方针、政策；关心国内外大事，积极参加政治学习；坚持原则，敢于同各种违法乱纪现象做斗争；大局观念强，服从命

令，听从指挥，团结同志；爱岗敬业；遵守党纪国法和各项规章制度，认真履行职责；热心为伤病员服务，有较强的事业心和良好的职业道德。 2）能：

①护理管理：从管理的5个基本职能进行考评：包括计划、组织、领导、人才资源管理、控制、自我发展6个方面。

②专业水平：能较好地了解国内外护理学科发展动态；有较强地解决实际问题能力和组织管理能力；基本操作技能和专科技术熟练，考核成绩优秀，无护理差错事故。 ③专业技能：熟练掌握输液泵、深静脉置管等急救及监护方面的护理新技术；能熟练制定危重病人护理计划，按护理程序对病人实施整体护理；危重病人护理、护理文书书写合格率达95%以上。

④临床科研：能独立承担科研攻关任务，参与1项以上科研项目；在公开出版的学术刊物上发表有价值的学术论文。

⑤新业务、新技术：积极开展新业务、新技术1项以上，有自己的专业发展方向和特色。

⑥护理教学：积极开展教学活动，完成科室及全院性学术讲座。 3）勤：

工作态度、出勤情况和遵守劳动纪律等方面。 4）绩：

①工作的质和量； ②工作知识和技能； ③主动性和责任心； ④合作性和创新性。 （3）考核方法 1）建立健全考核组织

根据医院情况，建立有领导、专家、群众参加的考核委员会，定期对人才进行考核。 2）制定考核标准

在德才兼备原则的指导下，应根据学历、资历、工作表现、任职时间，以及实际的技术能力及学术水平，综合本单位情况，制定切合实际的考核标准。 3）建立健全技术档案 技术档案包括：

①个人简历，学历，资历。

②学术论文、书刊编译、发明创造等情况，应分别记载学术水平受奖级别。 ③考核考试成绩，包括院内业务训练、进修考试成绩。 ④技术职称等。

7、护士绩效考核评价制度

（1）制定护士绩效考评标准的基本步骤

1）护理工作分析，界定各级护理人员岗位职责。 2）根据职责要求确定绩效考评要素。

3）将绩效考评要素量化成为可衡量的考评分值。

4）遵循考评内容确实反映实际工作岗位职责要求和考评简便易行的原则。

（2）护士绩效考评基本指标

1）个人品质：奉献精神、个人仪表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的质和量，考核工作的正确性和工作效率。

② 工作知识和技能，考核胜任岗位职责所要求的知识、方法、操作熟练掌握和 应用的程度。

③ 主动性和责任心，考评护士在无人监督时的工作情况，以及在无上级护士指导下的工作能力。

④ 合作性与创新，考评护士对工作、同事、组织的态度，为人服务和与人合作的意愿，以及在工作中接受新观念、尝试新方法的意愿。 ⑤ 勤勉出勤，考核护士对护理工作的贡献程度和工作纪律性。

（二）护理工作制度

护理管理工作制度

1、护理部工作制度

（1） 根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作

实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

（2） 依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、

护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

（3） 合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，

按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

（4） 定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士

长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

（5） 负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。督促落实护士培训与科研管理委员

会的职责开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核，开展继续教育和举办短期学习 班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

（6） 定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理

文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。

（7） 每月统计护理工作量、压疮、输液输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤

率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。

（8） 关心护士工作及生活，严格执行〈劳动合同法〉、〈妇女权益保障法〉，根据护理工

作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。

（9） 配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。

2、护理工作会议制度

（1）护理部例会

由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 （2）科护士长例会

由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：

研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。 （3）护士长例会

全院护士长例会：每月1次，由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。

分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。主要内容：科护士长总结 和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。 （4）护士大会

科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作，表扬好人好事；存在问题分析；布置下月工作重点。

全院护士大会：“5?12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。 （5）病区护理例会

由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。

3、护理总值班制度

（1）为加强护理质量的控制，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班由护士长以上

护理管理人员担任。

（2）护理总值班实行24小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。

（3）护理总值班应按规定着装，佩带胸卡。遇有特殊情况需调班时，应到护理部备案。 （4）护理总值班职责：

1）检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。

2）检查晚夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。 3）检查危重、一级护理和输液病人巡视制度与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。 4）督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大

型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导、并参加抢救。

5）掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映夜

间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。

6）遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组

织协调护理力量。

7）发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生

事件急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理护理总值班登记本上做详细记录。

8）认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作

出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。

4、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中

毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人。

（3）发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、

暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。 （5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护

理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。

（6）护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等。（7）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。

5、护理技术档案管理制度

（1）护理业务技术资料档案内容

1）护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定

的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。

2）护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，

申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。

3）各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核

情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。 （2）护理业务技术档案管理

1）护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 2）建立保管制度，平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。 3）建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。

6、护理科研管理制度

（1）护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原

始档案资料。

（2）设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、

鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。

（3）护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。

（4）凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技

术档案内。

（5）凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理

人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。 （6） 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

（7）护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出

的论文介绍信后，方可投稿。

（8）学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与

科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。

（9）护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文

的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。

（10）定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规

范相关标准。

（11）科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书（申请书），交护士教育与科研委员

会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。 （12）护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一

定数量的护理论文在专业期刊上发表。

护理工作核心制度

1、查对制度

（1）医嘱查对制度

1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。区护长每日与责任护士

参加总查对医嘱一次。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（2）服药、注射、输液查对制度

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药［2005］438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。 7）严格执行床边双人核对制度。

（3）手术病人查对制度

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2） 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、 手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即

时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。

（4）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。 1）抽血交叉配血查对制度

① 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。 ② 抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对， 核对无误后执行。

③ 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹

必须清晰无误，便于进行核对工作。

④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤ 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，

不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 2) 取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。 3) 输血查对制度

① 输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、

血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。 ② 输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、

凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。 ③ 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询

问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋

标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮

食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2） 发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

2、交接班制度

（1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，

保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（2） 交班前，主班（责任）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视

危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

（3） 每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。做

到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

（4） 值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物

品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

（5） 早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之

后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

（6） 交班内容包括：

1） 病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病

人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

2） 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未

完成的工作，应向接班者交待清楚。

3） 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4） 贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 （7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 （8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，

应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 （10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、

真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

3、分级护理制度（附死亡病员料理事项）

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。 (1)特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）护理内容：

①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 ③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。 (2)一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）护理内容

① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。 ② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。 ③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。 (3)二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。 2）护理内容：

①1-2小时巡视病人一次，观察病情。 ②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 (4)三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。 2）护理内容：

① 每班巡视病人，观察病情。 ② 按相应护理常规护理。

③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

附：死亡病员料理事项

（1）经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰，如

家属不在场即通知家属。

（2）医师填写病人死亡卡、死亡医学证明书。

（3）检查死者有无遗物，有家属陪伴者由其自行检查，无家属者需二人同时在场检查，

并妥善保管。

（4）当班护士清洁整理好死者，穿上衣服，用尸单包裹，系上死亡卡，通知担架工将尸

体送到太平间。

（5）整理病床单位，拆走床单、被褥等物，通风换气，床单位按常规消毒处理；如系传

染病病员，按传染病消毒制度处理。 （6）整理病案，完成护理记录。

4、护理缺陷、纠纷登记报告制度

（1） 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规

范、常规，遵守护理服务职业道德。

（2） 各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。 （3） 各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

（4） 发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5） 发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械

均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

（6） 发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、

区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

（7） 各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及

本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，病区护长、科护长应立即向科主任、护理部汇报。

（8） 对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺

陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

（9） 发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分

析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

（10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他

人发现，须按情节严重给予处理。

（11） 护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

5、护理查房制度

（1）护理行政查房

1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理

工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。 3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

（2）护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。 1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。 2）具体方法：

① 科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。

② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。

③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、高级责任护士XXX查房等。并根据上级护士查房时的要求实施。

④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。 ⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

（3）护理教学查房

1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学

习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房。如操作演示、案例点评、病例讨论等

6、护理会诊制度

（1）专科护理会诊

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （2）疑难病例护理会诊：

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。 2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

7、危重病人抢救制度

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施， 如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。 6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。 10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药

品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度 （1）入院制度：

1）病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。

2） 危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止

输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。

3） 病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即

做好手术或抢救的一切准备工作。

4） 病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规

则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和 生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况， 及时测量生命体征。

5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。 （2）出院制度：

1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。 2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。

3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主） 治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。 4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。 5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。

2、健康教育制度

（1）健康教育组织：由高级责任护士以上的人员负责实施。 （2）健康教育内容

1）住院病人健康教育内容主要包括：

① 介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等。 ② 介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫 器的使用等。

③ 相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。

④ 相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。

2）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

（3）健康教育形式

1）个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行

具体指导。

2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。 3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。

5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。

（4）健康教育流程

1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。 2）制定相适应的目标。 3）拟定适宜的健康教育内容。 4）根据教育对象选择健康教育的形式。 5）实施健康教育计划。 6）对健康教育结果进行评价。 7）有针对性派发宣传资料。

3、病人告知制度

1）病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3）护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的人员，应使用规范的方式。

4）告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

5）当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6）病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

7）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。

8）病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10）因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，

并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11）操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各

项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。

12）病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。

护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。 13）各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。

4、病人膳食管理制度

（1）病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，

按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 （2）开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。

（3）注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。 （4）因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。 （5）护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加

强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。

5、住院病人安全转运制度 （1）出、入院病人的护送

1）住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2）急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

3）病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。 （2）手术病人运送

1） 凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平

车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。

2） 接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹

车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

3） 病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士

应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4） 手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖

及输液通畅情况。

5） 手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。 （3）检查、治疗及转科病人运送

1）住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，

选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。 2）转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。 3）护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，

并备好急救药品及氧气。

护理业务技术管理制度

1、护理文书管理制度 （1）书写要求：

依据《广东省病历书写规范》，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2）护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

3）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

5）护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。 6）进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（2）管理要求：

1）护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。

2）重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效

果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。

3）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

4）病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

① 住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。

② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。

5）健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。

6）护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。 7）护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。

8）治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。

9）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。

2、护理新技术新业务准入制度

1）医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。

2）在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。

3）将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。 4）做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据外。 5）应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。 6）建立新业务、新技术资料情报档案。

7）护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。

3、输血、输液反应的处理报告制度 (1)输液反应的处理报告制度

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2）配合值班医师，对症治疗、抢救。 3）留取标本及抽血培养。

4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。 5）上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。 6）准确记录病情变化及处理措施。 (2)输血反应的报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做

血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。 ④ 准确做好护理记录。

4、压疮处理报告制度

1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

2）院内发生或发现院外带入压疮（III°），须报告病区护士长、科护士长，并在24 h内口头报告护理部及造口师；其他院外带入压疮（I°、II°），需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。

3）填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。 4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7）病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。 8）病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。 9）难免压疮，实行三级报告制度。

① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

② 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

③ 跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

病房管理制度

1、探视、陪伴制度

（1）为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人

的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。

（2）陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，听从医护人员的指导，配合医

务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续；陪护人员在陪护期间，不得无故擅自离开。

（3）为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具和不吃病员食

品，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。

（4）探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。对传染病病人的探视

和陪护必须严格控制。

（5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解

释工作。

（6）凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。 3）落实病人请假外出制度，并做好解释。

4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。

（2）环境安全制度

1）病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。 2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。 3）提供足够的照明措施。

4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。 （3）防火安全制度

1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。 3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。 4）有火灾应急预案。

5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。 （4）停电安全制度

1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。 2）有停电的应急预案。 （5）氧气安全制度

1）中心氧房防燃设备完好。 2）防火标志明确。

3）氧房要上锁，做好交接工作。 4）有氧、无氧牌标志清楚。

5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。 （6）防盗安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。

3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。 4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。 5）空病房要及时上锁。

3、导管滑脱登记报告制度

（1）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。 （2）如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 （3）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。

（4）加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，

根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。

（5）护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全

第一的原则，迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 （6）当事人要立即向病区护长汇报（晚上向夜巡护长汇报），病区护长接报后向科护长

汇报并填写导管滑脱登记表，科护长接到病区护长汇报后要及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，24-48小时内将书面报告上交护理部。 （7）相关病区护长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 （8）发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。 （9）护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

4、病人外出检查制度

（1）遵医嘱确认病人需检查项目，核对拟检查项目的准备事宜完成情况，重症病人要经

主管医生实行可行性评估，必要时在医护人员陪伴下方可离开病区外出检查。 （2）送病人外出检查时，耐心向病人及家属讲解相关检查注意事项，并在运送病人检查

登记本上登记。

（3）对待病人及家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 （4）准确、及时地将病人送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 （5）运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

（6）送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，

确保病历等文件资料的保密性。 （7）离院外出检查应遵循医院相关制度。

5、护理投诉处理制度

（1）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作

缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（2）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，

耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

（3）接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。 （4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整

改措施。

（5）护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应

认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 （7）护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。

6、纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

（1）当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主

任、护士长汇报，争取在科内协调解决，并向医务科、护理部汇报。 （2）医疗纠纷或事故处理途径 1）院内调解。

2）无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。 3）司法诉讼。 （3）紧急封存病历程序

1）病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务科、护理部、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院总值班、夜巡护长。 2）在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医务科、护理部、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

3）特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

（4）封存病历前护士应完善的工作

1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记

录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

2）检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 3）病历封存后，由医务科或护理部指定专职人员保管。

（5）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化

验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

7、一日清单管理制度

（1）执行落实“住院费用一日清单”制度(粤卫[2000]57号)，医院必须每天向住院病人

提供“住院费用一日清单”。

（2）确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。

（3）护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。 （4）转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。

（5）阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。

8、病房抢救室工作制度

（1）一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪

用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

（2）药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 （3）急救车内的急救物品、器材每日检查一次，班班交接，并记录签名，做到帐物相符。 （4）无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

（5）参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章

制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

（6）严格执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，提示医生

立即据实补记医嘱。 （7）及时与病人家属及单位联系。

（8）严密观察病情变化，及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等，因抢救末

能及时书写病历的，有关人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以说明。 （9）抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，

改进工作。

（10）急救物品、药品的准备要适用于专科急救。 （11）所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

9、护理物品、药品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。 3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。 4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。 （2）被服管理制度

1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。 3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。 4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。 5）病区的被服，私人不得借用。 （3）病区药品管理

1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。

2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、

规范，有中英药名、剂量。

3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发[2005]438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

① 各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各

环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。 ② 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患

者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 ③ 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核

对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。

④ 发现下列情况，应当立即向病区护长、科护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜巡护长及医院总值班汇报）及药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失 或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。 5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用 、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。同类针剂但不同批号不得混放。

6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。 （4）护理贵重设备、仪器保管使用制度

1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

3）各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

护理人员毕业后继续教育管理制度

1、 岗前培训制度

（1） 新入职护士办理报到手续后，领取“岗前培训安排表”，按规定须参加人事培训科、

护理部及相关管理部门组织的岗前培训。 （2）培训内容主要包括： 1） 工作环境介绍

① 医院文化、医院发展史及概况

② 医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、医院护理管理体系、护理队伍概

况等。

③ 医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、

办公区、生活区等）。

④ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、护理工作核心制度、护士准入制度、临床护理工作常规及制度、护理安全、合同护士管理条例及各级护理人员职责等。 2）工作态度培训：学习医德规范、优质服务规范、医护工作准则、护患沟通技巧、有

关制度及要求等。积极参加护理部组织的系列培训。

3）护士素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言、护士工作服务理念、逻辑思惟、

应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、护理安全意识、法律意识（包括护士条例、劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染等法律法规的相关内容）等培训。 3）培训结束后要进行考核，合格者才能留院工作和学习。末按要求完成岗前培训者不 可入科学习和工作。

2、 护士分层级培训制度

（1） 各层级护士培训重点 1）助理护士

①医院规章制度和病区管理制度。 ②服务礼仪训练。

③基础护理操作技能训练。

④急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理。

⑤病房文秘的工作内容、方法和持巧（计算机操作方法）。

⑥医疗废物管理、手卫生、职业安全防护的基本知识、职业暴露的紧急处理方法。 ⑦参加护理部组织的相关培训。

2）初级责任护士

①形象塑造及礼仪认识。 ②掌握基础护理知识和技能。 ③常见疾病及其护理。 ④常见药物。

⑤常见护理技术（包括CPR）。 ⑥专科仪器使用。 ⑦常见病人护理问题。 ⑧护理记录。

⑨相关法律、法规，各类应急预案。 ⑩医院感染控制相关知识。

⑾问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。 ⑿品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。

3）高级责任护士

①重症及疑难病人的护理（含身、心、社会层面个案评估）。 ②健康教育。 ③病房管理。 ④护理生涯规划。

⑤护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

⑥问题分析与处理：主持业务查房，指导下级护士；个案分析、案例分析。 ⑦品质管理：如何制定护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法。 ⑧危机管理与处理。

⑨参加教学工作与科研设计。

（2）专业护士培训重点 1）急诊专业护士

①院前急救。

②急救基本理论与技能。 ③急诊病情观察与记录。 ④急救仪器设备。 ⑤急救药物。

⑥急救工作流程和工作制度。

2）ICU专业护士

①危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。 ②急救和监护技术。

③急救仪器与监护仪器使用与管理。

④临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。 ⑤危重病人护理问题。 ⑥消毒隔离和医院感染控制。 ⑦心理疏导与非语言交流方式。 ⑧其他：专科ICU的相关知识与技能。

3）手术室专业护士

①围手术期护理基本知识和基本理论。 ②手术体位。 ③手术药械管理。 ④手术配合。 ⑤手术标本管理。 ⑥手术护理记录。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。 ⑧术中麻醉意外与抢救。 ⑨手术室护理常规及规章制度。 ⑩其他。

4）血液净化专业护士

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。 ②血液净化血管通路的护理。

③血液净化病人常见护理问题与健康教育。 ④血液净化的常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制。 ⑥血液净化系统的管理。 ⑦其他。

5）产科助产专业护士

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。 ②相关法律、伦理。 ③助产技术。 ⑤新生儿急救技术。 ⑥分娩期并发症及救治。 ⑦母婴保健技术及健康教育。 ⑧产科护理常规和规章制度。

⑨产房区域管理、消毒隔离与感染控制。 ⑩其他。

3、护士毕业后院内轮训制度

（1）对象：毕业后二年的护士 （2）培训重点

1）基础理论及基础护理操作：按计划参加护理部组织的基础理论、基础护理操作培训及考核。

2）专科知识、专科技能：参加轮科科室组织的专科理论及操作培训；参加轮科科室组织的护理查房和业务学习；参与重危病人护理会诊和护理个案讨论，按要求完成病情观察及护理记录。

3）应急处理与抢救能力：参与急、危、重病人抢救配合，掌握保养、使用各种急救器

材及药品。

4）参与临床教学工作：协助高级责任护士指导实习护士、助理护士完成相应的护理工作。 5）学习健康教育的技巧：在高级责任护士的指导下，学习健康教育的原则和方法，充

实教育内容，提高教育能力。 （3）要求

1）一年临床值夜班80次以上。

2）按时完成护士规范化培训计划：完成本职称范围继续教育；完成院内在职培训。 3）每季度书写一篇培训心得，内容包括对自己工作的评价、工作、生活中的体会、建

议、自我发展的愿望、对带教的要求及理论、操作方面的问题等。 4）轮科期间完成个案护理一篇，培训结束前完成一篇论文或综述。

4、护理人员继续教育制度

（1）对象：继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师

及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。 （2）内容

1）继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2）参加继续护理学教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。 3）参加继续护理学教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题

调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加

的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。

5）护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制定护理人员的学习、

培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。

6）由人事培训科负责对护理人员继续护理学教育情况进行登记、审核，登记的内容包

括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。

7）护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次

注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。

8）参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分原则上参加院内或学校举办的继续

教育项目及学术活动中获取。

9）护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3-10学分，II类学分达到15-22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予5-10个学分。

5、护理人员外出培训进修制度

（1）针对各学科的特点和学科发展的需要，不定期选送表现优秀、有进取心的护理人员，

去国外、省外、院外的相关科室进修，学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。

（2）医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会，鼓励护士外出参观学习及参加各

种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财务，应上交护理部，供护理人员共享。

（3）医院支持护士参加全脱产学习班，获取本科或研究生的学历。 （4）聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。

（5）护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。 （6）护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。 （7）各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。对于参加

学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。

6、 护士业务学习制度

（1）全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照《广东省继续医学教育学分

授予细则》执行。

（2）临床科室的业务学习，每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部

定期检查。

（3）科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、

参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记。

（4）各科成立考核小组，制定严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段

评价及年终考核。

（5）护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。

（三）临床科室护理管理

1、普通病区

管理要求 1）人员的管理

① 工作人员仪表端庄．服装整洁大方。

② 严格岗位责任制，医、护、工分工明确，各班工作有标准、有要求各负其责，按

要求进行检查，按质量标准严格考核。

③ 建立良好的护患关系，做好病人和陪人的卫生宣教和思想管理工作。 ④ 按照各级护理人员职责要求，熟练掌握各项护理技术及操作规程。 ⑤ 要求护士熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规。

⑥ 严格执行各项规章制度，防止差错事故及院内感染发生。

2）环境管理 ① 清洁：

a.清洁卫生制度落实，定期进行检查考核，达到五无（无痰迹、无蜘蛛网、卫生间及大小便器无臭味和尿垢、室内无死角、地面干燥无积水、地板和玻璃现本色） b.病人身体、床单位整洁。 c.有防滑指示牌。

d.各功能室设有管理制度。 e.工作人员遵循手卫生规范要求。 ② 整齐：

a.做到陈设布置统一规格化，物品放置定位、整齐。 b.病床相距均等，床脚、桌、椅排成一直线

c.物品放置按病人需求及使用方便放置，床头柜面放水杯、药杯、花瓶及常需使用的物品，床头、床下地板、窗台不放杂物，床铺保持整洁，鞋及脸盆放于床下架，毛巾挂于床旁桌。 d.室内不得留污便器。 e.管道、器械、导线放置有序。 ③ 安静：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人员做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻），椅脚垫橡皮垫，车的轮轴定时注润滑油，护士穿软底鞋。 b.对病人及探视人员做好宜传，禁止在室内大声喧哗、吸烟、开收音机要佩戴耳机，执行探视制度，督促探视者按时离院。

c.病人休息时间尽量减少治疗、处置、以保证病人休息。 ④ 舒适：

a.有良好的护患关系，护理人员语言文明．待人有礼，服务周到，做到四心（细心、耐心、爱心、责任心），设法解除病人疾苦，尽量满足病人合理要求，做好病人心理、生活、饮食护理。

b.护理质量高、技术好，了解病情，做到一查、二勤、三洁净： 一查：护士长每日检查病人护理及治疗效果。 二勤：勤巡视、翻身、勤换污湿被服。

三洁净：病人身上、口腔洁净，床铺洁净、用具洁净。

c.病室整洁、温馨、美观，温、湿度适宜、空气流通、光线柔和，午睡时遮挡光线，病情许可夜间采用地灯或壁灯。夜间巡视用手电筒．避免强光直接刺激病人，无特殊不开房灯，以免影响病人休息。

d.床铺整洁、平整、松软、干燥，衣服松软合体，病员单位用物充足。 e.病室色调柔和悦目，病室与走廊放置鲜花和绿色植物。 f.病人体位舒适，符合要求。 ⑤ 安全：

a.严格执行岗位责任制和各项规章制度、护理技术操作规程和护理常规，认真做好“三查七对”，准确及时执行医嘱，重病送药到口、亲视服下，防止差错事故发生。 b.加强病情观察，注意病情突变，勤翻身、按摩，严防压疮发生。带入压疮者有相应的护理措施。病人皮肤高危者，有相应的皮肤高危评估。

c.预防和消除一切不安全因素：加强易燃、易爆物品管理．烟火、电器设备、氧气、剧、麻、精神药品的安全使用和管理，定期检查维修，病区有防火设施及安全通道，病房内不准吸烟及煮食。病区设有消防疏散图。

d.各种急救器械、物品药品处于常备状态，专人管理，定位放置、便于取用，定期检查，清洁、保养、维修，保待性能良好。急救仪器配有使用流程图。

e.病区有必要的安全设备，如：护栏、保护具、呼叫系统等。对老、幼、昏迷、精神异常的病人有相应的安全措施；躁动病人使用保护具，严加看护；热疗病人防止烫伤；开水应有安全设备。地面保持清洁、干燥，防止病人滑倒，有防滑标示图。 f.走廊和楼梯通道须安装扶手，便于病人行走时使用不得堆放杂物，保持道路通畅，便于抢救，疏散病人。

g.做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染，消灭昆虫伤害。

h.执行值班交接班制度，探视陪护制度，探视期间应加强巡视，探视结束全面巡视病房，清点病人数，检查陪护卡，发现可疑者或遗失病人，立即报告有关部门。 i.医务人员有良好的医德医风，认真的工作态度，灵活的沟通技巧，精湛的医疗技术，避免产生医源性损伤。

j.向病人或家属进行防火、防盗的安全教育，不要携带贵重物品及大量现金入病房，并保管好自带物品，防止遗失，自觉遵守医院规章制度，爱护公物。设有相应的宣传资料，有完善的安全管理知识培训计划，定期组织职业安全教育培训。

2、产科病房

管理要求

1）对孕妇、已分娩的产妇、住院待产妇和感染产妇，要有不同的管理要求:

① 感染产妇与非感染产妇要分室收治。

② 对病理孕妇应根据病情，制定产前、产时和产后的护理计划措施。 ③ 对待产妇要进行产前卫生教育，使之了解临产的征兆，产时应注意的事项，

母乳喂养知识以及如何与接生人员配合等。

④ 对产后的产妇，应进行母乳喂养知识和哺乳技巧的教育，有预防产褥热和乳

腺炎的卫生教育措施。

⑤ 向产妇宣传计划生育，鼓励产后采取节育措施或施行绝育术。 2) 严密观察产后24 h内子宫收缩，产后出血量及恶露性质。

3) 严格执行会阴护理常规，如有伤口，应按无菌技术操作处理。 4) 保证产妇的营养和休息，鼓励产妇早期下床活动，以促进子宫复。 5) 防止尿路感染，注意产后尿潴留情况。

6) 乳房护理实行按需哺乳，每次哺乳前应进行乳头清沽，如乳头有破裂，应按无菌伤口处理，暂停哺乳，并指导产妇挤奶的技巧。

3、产房

管理要求

1) 分娩室人员要定期培训并进行抢救练习，有丰富的专业知识和熟练掌握产时三个产程的护理。遇有突然情况发生时能当机立断，处理得当，以保护母婴安全。 2) 凡入室者必须在指定地区更换内进衣、戴口罩、帽子及产房专用鞋口罩每次更换，患有呼吸道感染及皮肤感染疾病的工作人员暂调离产房。

3) 分娩室的用物、器械、药品、敷料，应由专人负责保管．用后随时进行补充。 4) 每次分娩结束，应及时整理、清洁消毒产床及使用后的物品，按常规处理室内通风换气，保持整洁。

5) 待产室应经常保持安静、整洁．产妇入待产室必须更换病人衣裤和鞋。 6) 产包打开超过一小时．产妇未分娩者，需要重新更换产包．再行接生。 7) 产妇合并传染病者，应在隔离产房分娩。所有布类，器械均按消毒灭菌常规处理，使用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色塑料袋内（双袋包装），密闭运送，焚烧处理。产妇离开分娩室后，必须用消毒液擦拭室内所有物体表面及地面，并进行空气消毒，然后通风。

8) 产时严密观察三产程进度，并按产程观察的要求密切观察：胎心音、宫缩、血压等。分娩后产妇在分娩室常规观察2小时，若无特殊情况可送回产休区休息。 9) 新生儿出生后，必须抱给产妇看性别，如有畸形或其他异常特征，也须向家属交待清楚，作好详细记录．并印新生儿脚印和产妇指模在新生儿病历上。在婴儿左手腕系上手圈，并注明母亲姓名、床号及新生儿性别等，量体重、身长、常规检查后送爱婴区，（或送入新生儿室，）及时填好产时记录及新生儿出生证明，并注意保暖。

4、爱婴区

管理要求

1）凡无母乳喂养禁忌症的母亲及无特殊医疗处理的新生儿均实行24小时母婴同室，母乳喂养．

2）爱婴区必须由责任心强，并具有新生儿护理专业理论知识和熟练护理技能的护理人员担任护理工作。

3）值班人员必须坚守岗位，严格遵守各项护理规章制度，做好新生儿的保暖、降温、喂养、皮肤护理、勤换尿布，密切观察病情．发现病情变化及时报告医生并协助处理。 4）加强对产妇的卫生宣教工作．如母乳喂养知识和技能培训、乳房的护理等，患感冒者应戴口罩。

5）新生儿入室必须进行体检，核对床号、母亲姓名、婴儿性别，仔细观察脐带有无出血，全身有无异常。

6）严格查对制度，新生儿洗澡、哺乳、出院时、均应严格查对手圈与包被是否一致，严防差错事故。

7）保持病室整洁、安静、安全、舒适、温、湿度适宜，每周大清洁一次。 8）严格执行消毒隔离制度：

①患传染病的母亲和婴儿应进行隔离，对感染性较强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等应及时隔离，查找原因，以便对健康者采取预防措施。 ②凡患呼吸道感染、皮肤化脓性疾病和健康带菌者，不得接触新生儿。

③新生儿使用的被服、衣物、尿布（最好使用纸尿裤），浴巾等物品，必须经过灭菌处理后方可使用，洗澡盆用毕先消毒后清洗，再送灭菌处理。出院后床、被、褥垫及时进行终末消毒。

④室内用物、母婴床、家具等定期清洁消毒。保温箱每周清洁消毒一次，用毕终末消毒。 ⑤室内每天空气消毒二次，通风二次。每月空气培养一次。喂奶用物，消毒物品每月抽样细菌培养检查一次。 9）严格执行爱婴区安全制度：

① 爱婴区设门卫，做好安全保卫工作，确保婴儿安全。

② 严格执行交接班制度，逐个清点婴儿，出院时出示有关凭证经核对检查方可离去。 ③ 住院期间，产妇及家属不能将婴儿抱离病区，婴儿外出检查由本区工作人员陪同。

④ 落实防火防盗安全制度，易燃、易爆、化学危险品、剧、麻、精神类药等专人保管，防止意外事故发生。 10） 实爱婴区探视制度：

① 探视者持探视证，按规定时间进行探视，每次探视只限一人，探视时间结束，

必须自觉离室。

② 凡进入爱婴区探视的家属，必须洗手或消毒手，经消毒地垫清洁鞋底才能入

室。

③ 探视者自觉遵守医院规章制度，不携带奶具、奶粉进入爱婴区，不擅自给婴

儿喂水或哺食。保持室内安静、整洁、禁止在室内吸烟，高声喧哗，探访者不坐卧母婴床。

④ 触摸婴儿前应洗净双手，患有呼吸道、消化道或其它传染性疾病，谢绝探访。

5、新生儿病区

管理要求

1）新生儿病区必须由责任心强、具有专业知识及熟练护理技能的护理人员担任护理工作。 2）建立健全岗位责任制，工作人员必须坚守岗位，密切观察病情变化，发现问题及时处理。

3）有完善的工作制度并严格贯彻执行。

4）建立完善的护理技术操作规程、护理常规及科学喂养制度。

5）病室内一般不准家属陪伴，非本区工作人员不得人内，室内物品做到专物专用，不得外借或将本室物品带出室外。 6）有健全的清洁消毒制度：

①定期大扫除，每日用消毒液擦地面、家具、病床等并进行空气消毒。

②每日用消毒液擦抹冰箱、温箱内面一次，病儿离开温箱后，应进行彻底消毒。并更换恒温水箱内的水一次。母乳在4 ℃冰箱内存放时间不得超过24小时。 ③患儿使用的医疗护理用品如被服、毛巾、尿布等必须是一婴一用一消毒，患儿用的眼药瓶、药膏、粉扑均应一婴一份。听诊器每天用后消毒一次，体温计用消毒液浸泡．治疗用物（如压舌板、氧气管、胃管、输液管、头皮针）应严格消毒。

④定期作治疗室、病室及配奶间的空气细菌培养、物体表面、工作人员咽拭子、细菌培养。

⑤病历牌及各种治疗用物，勿放在小儿床上。

⑥床上用物、被套、枕头应定期清洗消毒，病儿出院后应作终未消毒。 ⑦每日病室通风2次．每次1小时，每月病室应空气消毒一次。

⑧新人院病儿必须在接待室经初步清洁、更衣，然后入病室（病危除外）。 ⑨患感染性疾病的新生儿应及时进行隔离，并应有专人护理，护理后工作人员要泡手消毒。

6、感染性疾病科

管理要求

1）制订工作人员的岗位职责；并根据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》等法律、法规和技术规范制定完善各项规章制度和工作流程。要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。 2）要加强对工作人员的培训，既要培训有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度，又要培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容，并定期进行考核和传染病处置的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。

3）每间病房只能收治同一病种的传染病人，如确有困难，可安排在病房一角，用屏风隔开，并实行床边隔离。

4）病人的用物、信件票证等均须严格消毒，方准拿出病区。 5）感染病区一切使用后物品均按照感染性废物处理。

6）传染病人一般禁止探视及陪伴，特殊情况者，须经医生或护士允许，严格遵守医院规定和隔离要求，并且医务人员要向其进行卫生宣教。

7）工作人员进入病区进行护理技术操作及生活护理，遵循标准预防原则。须戴口罩、换鞋、穿隔离衣裤。

8）不易消毒的物品放人塑料袋内严防污染，接触不同病种病人要换隔离衣，消毒双手。 9）穿隔离衣者不得进入半污染区和清洁区，隔离衣应按规定挂放并保持衣领清洁，

每天更换，如有潮湿或污染应立即更换。

10）戴口罩。如接触严密隔离的传染病人后立即更换，一般情况下纱布口罩使用4-8 h

应更换，一次性口罩不超过4 h。

11）隔离病区的工作人员要相对固定，每个医务人员（包括实习、进修护士）应熟悉

隔离种类、各种传染病的抢救和护理、传染途径、流行病学、传染病报告制度和各项消毒制度及方法，并定期检查落实。

12）保待室内整洁，打扫卫生用的清洁用具按病种分室专用，并有明显标志，用毕消毒。 13）接触病人的一切用物应相对固定，彻底消毒后，才供第二人使用，病人出院或死

亡后用物须作终末消毒。尸体按传染病人尸体处理。

14）听诊器、血压计、手电筒、叩诊锤等诊疗用具，用后放在消毒柜内。消毒治疗用

具尽量采用一次性用品。

15）病人餐具用后消毒，剩饭菜渣按感染性废物处理。

16）对病人进行健康宣教，呼吸道隔离病人应戴口罩，痰液吐在盛有消毒液的容器内。

禁止串门，不互借用物。手纸应放在污物袋内。

17）有各种消毒隔离制度及出入隔离病区流程图。各功能室有管理制度。

7、门诊

管理要求

1)一般护理管理要求

① 门诊护士为各科首先接触病人的工作人员，应态度和蔼、文明礼貌，耐心解答问

题，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。

② 开诊前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项诊疗用品，并按固定

位置放好。

③ 安排病人候诊，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏及呼吸，并记录于

门诊病案上。按挂号先后、病人病情，合理安排就诊。复诊病人可根据需要预先借齐过去的住院病案与X线片等有关资料，以备诊疗时参考。

④ 随时观察候诊病人的病情，遇有高热、剧痛、出血、精神异常、呼吸困难、瘫痪、

惊厥、发绀、心力衰竭及其他病情危重者，应安排提前诊治，护理人员应在旁陪同，必要时由医护人员陪送至急诊室处理。老弱伤残、婴幼儿及来自远地病人，亦应酌情提前诊治。

⑤ 分诊要准确，如发现传染病病人，应立即送隔离室诊疗，并做好消毒和疫情报告。 ⑥ 男女病人尽量安排分室诊疗。检查肛门、乳房、耻区（下腹部），应采取保护性

遮挡。护士经常巡视诊室，必要时配合医师进行检诊。

⑦ 诊查完毕，协助医师对病人进行个别指导，如手术前后注意事项，以及检查、治

疗、复诊等有关事项，遇病人对诊疗方面有意见时，护士应主动协助医师进行解释及处理。

⑧ 对候诊病人，应进行卫生宣传教育工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识，

维护好候诊秩序。 2)内科门诊护理管理要求 ① 按门诊一般护理常规施行。

② 护士接到病案或诊疗手册后，按顺序向病人扼要了解病情，进行分诊。在分专科

的内科门诊分诊时，应有所侧重，对一时不能确定科别者，由护士按病情分诊，接诊医师不得拒绝。

③ 在门诊进行的特殊检查，护士应按医嘱向病人交代清楚有关的注意事项。 ④ 配合好定期的专科门诊。需专科门诊会诊或邀主任会诊者，应予预约。 3)外科门诊护理管理要求

① 按门诊一般护理工作常规施行。

② 候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短

候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。

③ 治疗尚未结束的复诊病人（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，

遇有问题应及时请医师复诊； ④ 换药室及治疗室管理:

a.换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。