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中国循环杂志 2014年4月 第29卷 第4期（总第190期）Chinese Circulation Journal，April，2014，Vol. 29 No.4（Serial No.190）难忘病例
谈医学生涯中部分难忘的病例（三十二）
陈在嘉
病例70 冠心病变异型心绞痛首发为晕厥
女性，46岁，会计，于2006-12-14晚9时许觉疲倦，感心慌，上五楼回家，突然心慌晕厥，意识丧失，尿失禁，牙关紧闭，口吐白沫，家属即予心脏按压，约10 min后急救车到达，心电图示室颤，手按压即转为窦性心律。同时气管插管，球囊辅助呼吸，收入当地医院。静滴利多卡因维持，血压90/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），浅昏迷，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心律齐，心率110次/分。无杂音，四肢张力转高，血氧分压一直偏低，血钾4.0 mmol/L，翌日零点至6点心电图监测反复室性心动过速，心室颤动约10次，心脏按压或电除颤恢复窦性心律，窦性心律时心电图情况不详，血压最高时为120/70 mmHg，血肌酸激酶8000 U（抽血时间不详），MB同功酶、肌钙蛋白未查。晨8:00恢复意识，至午间生命体征平稳，拔除气管插管，停用呼吸机，但对答时仍有时不切题。该院呼吸科和神经科检查，排除这两系统疾病。服用药物不详，12月18日时神智、对答完全正常。12月18日晨7:30小便后突觉心前区烧灼样疼痛，胸闷伴大汗，即查心电图ST段 I、aVL、V1~5明显抬高，含服硝酸甘油一片胸痛即缓解，抬高的ST段随之降至基线水平，共约10 min左右，考虑为心绞痛予服硫氮卓酮、倍他乐克、胺碘酮，建议患者冠状动脉造影，遂于2006-12-29转来我院。
既往无高血压、心绞痛、心肌梗死、高脂血症、糖尿病史，不嗜烟酒，喜清淡饮食，月经初潮13岁，尚未绝经，顺产一女，未服过避孕药，父患高血压、脑溢血，死于“冠心病”，母可疑冠心病，兄妹健康。
入院查体：体温36℃，呼吸18次/分，神志清楚，对答如流，发育营养正常，无紫绀，头颈部无异常，两肺清晰，心浊音界不大，心律齐，心率65次/分，无杂音，心音正常，A2＞P2，血压110/65 mmHg，腹平软，肝脾不大，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，病理反射未引出。
实验室检查。血总胆固醇3.85 mmol/L,低密度
脂蛋白胆固醇1.97 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.88 mmol/L，甘油三酯1.2 mmol/L，葡萄糖5.68 mmol/L，肌酐、心肌酶标志物均正常。X线胸片：两肺纹理大致正常，未见实变，主动脉结不宽，肺动脉平直，各房室不大，心/胸比0.45。心电图：窦性心律，无异常Q波，STⅢ稍低，TⅢ双向，TaVF低平，QT间期0.48秒。超声心动图：各心房、室径不大，左心室舒张末径44 mm，左心室射血分数0.64，心室壁舒缩幅度无异常。心脏磁共振检查正常。
根据病史考虑为变异型心绞痛，入院予用硫氮卓酮、阿司匹林、胺碘酮。2007-01-01 16:30诉心悸，心率105次/分，心电图监测示ST段弓背抬高，静脉推注硫氮卓酮5 mg，抬高ST段立即回落。24 h动态心电图未发现心律失常及ST-T改变。
2007-01-05行冠状动脉和左心室造影：右冠状动脉近端偏远处管状不规则90%狭窄病变，中段全程不规则80%狭窄，左冠状动脉前降支近端不规则80%狭窄延伸至中段近端，左旋支未见有意义病变，属双支病变，于右冠状动脉置入3.5 mm×15 mm和3.5 mm×30 mm Endeavor支架共两枚，前降支置入3.5 mm×30 mm Endeavor支架一枚，介入治疗成功。左心室造影：左心室腔不大，心室壁运动幅度正常，射血分数0.64.
予服阿司匹林、氯吡格雷、硫氮卓酮、硝苯地平、5-单硝酸异山梨酯，倍他乐克、潘南金、氟伐他汀，无心绞痛及晕厥、心律失常发作，2007-01-19带药出院。
出院后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，硫氮卓酮、硝苯地平等药物服用是否按时？术后约1个月有时出现胸骨后发作疼痛，伴咽部异物感，持续3~30 min不等，无乏力、出汗、黑懵、晕厥等现象，缓解原因不明确。精神、食欲尚可，睡眠不佳。2007-07-30再次来院复查。查体同前，无特殊发现，心律齐，心率72次/分，血压105/76 mmHg，X线胸片、超声心动图检查同前，心电图：窦性心动过缓，无异常Q波和ST-T改变。血糖和血脂均在正常范
作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 作者简介：陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）04-0304-02 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.017中国循环杂志 2014年4月 第29卷 第4期（总第190期）Chinese Circulation Journal，April，2014，Vol. 29 No.4（Serial No.190）305
围。冠状动脉造影：右冠状动脉支架通畅，近端支架可见内膜增生，前降支支架通畅未见狭窄。出院带药同与前次出院，嘱患者按时服药。
本例患者特别之处：①女性，46岁，尚未绝经，未服避孕药，自身并无动脉粥样硬化常见高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等常见危险因素。父母可能有冠心病，而患者前降支、右冠状动脉病变均较重。②原无心绞痛史，首发症状为晕厥，为心室颤动，家属当即按压心脏，据称约10 min急救车才到，经按压恢复窦性心律，午夜至凌晨又反复室性心动过速，心室颤动，心脏按压或电转复为窦性。从发病起约11 h候意识恢复，最初晕厥，家属按压还是起了作用，脑缺血时间尚在可恢复情况之内。③未见到恢复窦性心律后心电图纸或描述是否有急性心肌梗死改变，心肌标志物检查
不全，只查肌酸激酶升高，采血时间不详，曾多次心脏按压、电转复，也可使之升高，未测MB同功酶和心肌肌钙蛋白。转到我院后检查未见心电图近期心肌梗死痕迹，直到发病4天，4天后发作典型变异型心绞痛，冠心病诊断始明确。高侧广泛前壁ST-T抬高一过性改变，为前降支近端痉挛图形，此痉挛缺血性或再灌注心律失常常为室性，与冠状动脉造影前降支近端不规则偏心狭窄相对应，右冠状动脉管状90%狭窄，一般不易发生血管痉挛。患者介入术后，约一月后有时心绞痛发作，二级预防及扩冠药嘱患者按时服用。现当今冠状动脉造影时如见此情况，冠状动脉内超声和血流储备分数检查可能有所帮助。
（收稿日期：2013-11-06）
（编辑：王宝茹）
病例报告
急诊经皮冠状动脉介入术后替罗非班诱发极重度血小板减少症一例
丁怀玉，王俊杰，朱皓，刘俊
1 临床资料
患者，男性，67岁，因“突发胸痛2 h”入院。既往有吸
烟史，否认患有高血压、糖尿病及血液系统疾病史。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏60 次／min，呼吸18 次/min，血压106/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。心、肺无阳性体征。入院心电图V1~5、I、aVL导联ST段抬高0.2~0.8 mV，T波直立。心肌损伤标志物（发病2 h）正常。初步诊断：冠心病，急性前间壁、前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死，Killip l级。经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗术（PCI）前：血常规白细胞（WBC）
912
6.22×10/L、红细胞（RBC） 4.43×10/L、血红蛋白（HB） 132 g/L、
9
血小板（PLT） 146.4×10/L，凝血象、肝肾功能正常；给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服后，经右股动脉入路行冠脉造影显示左前降支近段闭塞，前向血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 0级，左主干、回旋支及右冠脉大致正常。开通左前降支，置入EXCEL 3.5×24 mm支架1枚，前向血流达到TIMI 3级。术中应用普通肝素8000 U；术后常规抗血小板治疗，给予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg，1次/d，同时给予依诺肝素60 mg，每12 h一次；术后给予替罗非班0.12 μg/（kg·min）持续泵入。术后第5 h出现右腹股沟穿刺处8×10 cm巨大血肿，上肢采血部位渗血不止，并出现呕吐咖啡样物（潜血+）。急查血常规： WBC 8.07×109/L、RBC 4.00×1012/L、HB 121 g/L、PLT 7.2×109/L。遂停用所有抗血小板聚集、抗凝药物，加用质子泵抑制剂；给予地塞米松5 mg静脉推注；右股动脉穿刺处绷带加压包扎；并输注血小板1单位。停药后13 h复查血常规： WBC
9129
6.61×10/L、RBC 3.68×10/L、HB 115 g/L、PLT 52.6×10/L。为预
防支架内血栓形成，继续给予阿司匹林、氯吡格雷口服和依诺肝素皮下注射。替罗非班停药后8天复查血常规： WBC 7.93×109/L、RBC 3.42×1012/L、HB 102 g/L、PLT 107.3×109/L。
2 讨论
本例患者入院时血小板计数正常，但行急诊PCI术后当天，出现血小板计数严重下降，经外周血涂片检查排除了假性血小板减少的可能，考虑为药物引起的血小板减少。患者围术期使用了多种可能引起血小板减少的药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班和肝素。但患者在血小板回升后再次使用阿司匹林、氯吡格雷和依诺肝素均未引起血小板计数再次降低，因此可以除外上述三种药物。肝素相关血小板减少多在首次用药5~10 d时出现，7~14 d出现诊断水平的血小板计数减少。本例患者系在术中使用普通肝素，术后当天即出现出血和血小板减少，不符合肝素相关血小板减少的特点，因此也予以排除。替罗非班引起的血小板减少多发生在用药2~24 h，本例使用替罗非班约5 h时出现血小板计数明显降低，因此考虑系替罗非班所致。
本例提示，在临床工作中对于GPIIb／Ⅲa受体拮抗剂所致的极重度血小板减少症要提高警惕。用药期间特别是2~24 h内应严密监测相关实验室指标，观察是否出现血小板计数减少等情况。一旦发现血小板减少应该立即停用所有抗血小板和抗凝药物，密切观察血小板的变化，多数患者的血小板在短期内可以恢复，必要时输注新鲜血小板和应用激素对此症是最有效的治疗手段。
（收稿日期： 2013-09-25）
（助理编辑：曹洪红）
作者单位: 116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院 心内科作者简介: 丁怀玉 主治医师 博士 主要从事冠心病诊治 Email:dhy791211@hotmail.com 通讯作者:王俊杰 Email:junjiew@126.com中图分类号：R541 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2014）04-0305-01
谈医学生涯中部分难忘的病例（三十二）
