动火作业许可证
第 联
申请单位 用火装置、设施部位及内容 用火人 用火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监火人 申请人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 用 火 主 要 安 全 措 施 确认人签字 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃 物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的其它罐不得进行脱水作业 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把戏，石棉布（ ）块 安全生产办公室意见 领导审批意见 10 其他安全措施 申请用火基层单位意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收结果： 签名：
进入受限空间作业许可证
编 号 所属单位 原有介质 作业内容 作 业 人 监 护 人 危害识别 采样分析数据 分析项目 分析结果 氧含量 可燃气 有毒气 分析人 采样时间 确认人签字 施 工 单 位 设 施 名 称 主要危险因素 填写人 开工时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序主 要 安 全 措 施 号 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆2 装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时彩强制通风或佩4 带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，5 设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施 施工作业负责人意见 生产技术部负责人意见 安监部意见 厂领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 验收结果： 签名： 临时用电作业许可证
编 号 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 危险识别 序主 要 安 全 措 施 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器、移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充安全措施 生产部技术负责人意见 安监部意见 申请作业单位 施工单位 用电设备及功率 工作电压 电工证号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 确认人签字 厂领导审批意见 年 月 日 验收结果： 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 高处作业许可证
编号 所属单位 作业内容 作业人 危害识别 开工时间 序主 要 安 全 措 施 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴安全带 作业人员携带有工具袋 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子或绳梯符合安全规程规定 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 安全副厂长意见 厂领导审批意见 施工单位 施工地点 填写人 年 月 日 时 分 确认人签字 补充措施： 生产车间负责人意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 破土作业许可证
许可证编号 建设单位 电源接人点 作业内容 危害识别 开工时间 序主 要 安 全 措 施 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 电力电缆已确认，保护措施已落实 电信电缆已确定，保护措施已落实 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按施工方案图划线施工 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯 作业人员必须佩带防护器具 生产技术部负责人意见 安监部意见 厂领导审批意见 施工单位 施工地点 电压 填写人 年 月 日 时 分 确认人签字 补充措施： 施工作业负责人意见 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
安全作业证
