医疗机构申请注销登记申请书

医疗机构申请注销登记申请书

医疗机构注销登记申请书

医疗机构名称 永福县永安乡军屯村卫生所古高卫生室 （章）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）

法定代表人 经孝忠

（主要负责人） 经孝忠 （章）

申 请 日 期 2014年 08月 06日

0

主要项目登记

名 称 地 址 永福县永安乡军屯村卫生所古高卫生室 永福县永安乡军屯村 所有制形式 集体 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 开户银行 开户银行帐号 村卫生室实施乡村一体化管理 医疗机构申请 注销登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 （章） 年 月 日

1

提交文件、证件、送交公章 及受理、审查、核准注销登记

办 理 身份证 注 销 申请表 登 记 医疗机构执业许可证正本和副本 提 交 文 件 证 件 医 疗 登记号： 机 构 送 交 印模： 许可证 副 本 公 章 送件人签字： 收件人签字： 情 况 受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 主审人 意 见 主管领 导意见 签字： 年 月 日 医政科 意 见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 2

归 档 和 公 告 情 况

文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注

3