β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用

β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用

北京中医医院 苏毅馨 学号：122011000628

摘要：慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。近10年来，β受体阻滞剂被广泛应用于慢性心力衰竭的临床治疗，但是仍存在一定的问题。现就β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的治疗应用做一综述。

关键词：β受体阻滞剂 慢性心力衰竭

慢性心力衰竭（CHF）是由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不足满足机体代谢的需要，组织、器官血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。大规模临床试验证实，β受体阻滞剂可降低慢性心力衰竭患者死亡危险和死亡率【1】。

1.CHF的病理生理机制

目前认为，心力衰竭时神经内分泌的激活短期内可能起到一定的代偿作用，如SNS激活通过加快心率、增加心肌收缩力和小动脉张力，增强外周血液灌注，但长期的过度激活可能是心功能进行性恶化的主要原因。SNS激活是心力衰竭最早神经体液变化之一，可通过多种机制加速衰竭心脏的恶化【2】。主要机制有如下：

1.1CHF时β受体信号传导通路是下调的，且下调程度随心功能恶化而加重。一方面使心肌细胞的调节性收缩功能减退，导致心肌储备减少、运动耐量下降；另一方面，则损伤了心肌细胞的固有收缩功能，可能是心功能进行性减退的原因之一。

1.2诱发快速性心律失常，进而引起心内膜下心肌缺血，缩短舒张期充盈时间并有负性肌力作用。

1.3心肌代谢异常心肌游离脂肪酸摄取增加致作功下降，无氧糖酵解增加和因细胞内酸中毒致肌原纤维对钙离子失去敏感。

1.4加快心肌细胞坏死和凋亡，减少细胞数目［3,4］最终导致心功能减退。 1.5改变心肌基因表达［3］，表现为胚胎型基因再表达伴成年型基因的表达下调，由此产生的后果可导致心肌细胞收缩功能减退。

1.6促进心肌细胞及心室重构，心室重构包括心室腔扩大、室壁肥厚及心室腔球型化。心室重构是导致CHF发生发展的基本机制和关键环节，延缓或逆转心室重构的发展即可延缓或逆转CHF的发展。 2. β受体阻滞剂治疗CHF机制

心室重塑逆转是β受体阻滞剂治疗产生的最重要的临床效益。心室重塑是由机械应力增高和神经体液因素引起，而交感神经刺激是原因。交感神经刺激使心肌受损伤、心肌细胞丧失和基因表达异常，β受体与a1受体兴奋可引起心肌肥厚和成纤维细胞增生。长期使用β受体阻滞剂治疗可部分抑制心室重塑，β受体阻滞剂可明显阻止β受体刺激诱导的凋亡，前面所说的心肌基因表达的异常亦可被β受体阻滞剂逆转。当心室重塑逆转时，心功能也会相应提高。临床观察显示β受体阻滞剂改善心力衰竭的预后主要表现在降低猝死率，猝死的原因主要是恶性心律失常。当心室重塑改善时可减少心律失常的发生，并且β受体阻滞剂本身可提高室颤的阈值【5】。β受体阻滞剂可与去甲肾上腺能神经递质或肾上腺素受体激动剂竞争β受体。CHF患者神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促使心肌重塑，促进心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成

恶性循环。β受体阻滞剂治疗CHF患者的作用机制是：通过减慢心率，减少氧和能量的损耗，增加心脏的工作效率；使儿茶酚胺引起的左室顺应性减低；阻断CHF过度激活的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，减轻心肌容量负荷和工作负荷。降低肾上腺素对心肌组织的直接毒性；改善衰竭的心肌异常细胞的钙调节；逆转衰竭心脏中的β受体下调；减少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆转左心室病理性的心室重构。

3. 目前临床中使用的β受体阻滞剂

目前l临床中使用的β受体阻滞剂有3类：①非选择性β1和β2受体阻滞剂，如普萘洛尔；②选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔；③兼有β1、β2和a1受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛。常用的主要是选择性β1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂。美托洛尔治疗CHF具有针对性，可抑制充血性心力衰竭代偿期交感神经系统的过度兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用，抑制肾素一血管紧张素．醛同酮系统，减轻心脏前后负荷，减慢心率，降低心脏耗氧量，使充血性心力衰竭时下调的心肌细胞β1受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性，提高运动耐量，延长CHF患者寿命【6】。左室射血分数增加而改善心功能，对顽固性CHF患者的治疗效果显著【7】。

4在慢性心衰治疗过程中应用β受体阻滞剂的时机和使用方法【8】

中国2007心衰指南建议：所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ一Ⅲ级、病情稳定及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF<40％)，及NYHAⅣ级心衰患者病情稳定(4天内未静脉

用药、已无液体潴留并体重恒定)后均应应用β受体阻滞剂。在利尿剂和ACEI的基础上及早加用β受体阻滞剂，既易于稳定临床症状又能早期发挥β受体阻滞剂的作用和两药的协同作用。β受体阻滞荆的应用必须从极低剂量开始，如美托洛尔12。5mg每日1次，比索洛尔1．25mg每日1次或卡维地洛3．125mg每日2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔2—4周将剂量加倍，如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔200mg，比索洛尔10mg，卡维地洛50mg。心率是国际公认的β受体有效阻滞的指标．也是观察药物是否达到目标剂量的依据，目前一致认为：清晨静息心率55-60次／分、不低于55次／分即为达到目标剂量或最大耐受量。

5.β受体阻滞剂的治疗注意及禁用

大量临床研究证实，β受体阻滞剂应用在治疗CHF中必须在利尿剂、ACEI、地高辛(用或可不用)基础上加服靶剂量(患者清醒静息心率不宜<55次／min) β受体阻滞剂，可进一步改善临床症状。但要获得这种效应，需要经过2～3个月的治疗潜伏期。因此，对无禁忌证的慢性CHF患者可早期应用．即使症状不改善．亦能防止疾病的发展。但须强调，β受体阻滞剂为强大的负性肌力药物，在治疗初期对心功能有抑制作用，所以绝不能作为CHF“抢救”用药，如果在治疗期间出现轻、中度CHF加重，应先调整利尿剂和ACE抑制剂用最，达到临床稳定，不要急停β受体阻滞剂。对支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以上房室传导阻滞患者禁忌用药。

6.问题与展望

虽然β受体阻滞剂在CHF的治疗过程中发挥了不可替代的作用，但在临床应用及实施中仍存在较多的问题。可概括如下：1.当今环境使医务人员过于考虑副作用，而惧怕药物不良作用而减少应用。2.患者不能坚持服用药物或者擅自调节药物剂量。3.医务人员对β受体阻滞剂的认识不足，不能选择适当的时机适当的

药量而使药物达到最好的疗效。对以上存在的问题，必须使临床医师充分意识到β受体阻滞剂的重要性，认真学习相关知识，并耐心向病人讲解，使其能够积极、主动的配合治疗，从而提高患者的生活质量，改善预后。

参考文献：

【1】CIBIS-II Investigators and Committees．The cardiac insufficiency bisoporolol studyⅡ(CIBIS-Ⅱ)【J]Lancet,1999，353：9-13．

【2】Metra M,Nodari S,D’Aolra A,et al,A rationale for the use of B-blocker as standard treatment for heart failure [J].Am Heart J,2000,139:51-521。

【3】Brislow me.Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure.Am J cardiol 1997,80:26L-40L

【4】戴闺柱.慢性心力衰竭治疗的现代概念[J].中华心血管病杂志,2000,28(1):75-78

【5】刘俊松，千瑞淦，施文必．β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭作用机制规律的探讨[J]．医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，28(5)：28-29

【6】王宏琳．美托洛尔与培哚普利联合治疗慢性心力衰竭[J]．中国医药导报，2007，4(8)：56

【7】。王月环．β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭50例[J]．中西医结合心脑血管症杂志，2009(7)：837-838

【8】中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，β肾上腺索能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识【J】．中华心血管病杂志，200937：195-209．