老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表格(实用)[精品文档]

由天下分享时间：2025/2/15 2:10:25 加入收藏我要投稿点赞

养老院入住长者健康状况评估表

一、长者基本信息

姓名：身份证号：医保类别：联系电话：籍贯：退休前职业：二、长者身体机能身高：厘米性别：民族：年龄：出生日期：婚姻状况：□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异文化程度：联系人：关系：户口地址：爱好：现居住地址：在家生活方式：□独居 □与老伴同居 □与子女同住体重：公斤体温： ℃ 血压： / 毫米汞柱其它：呼吸：次/分脉搏：次/分营养状况： □良好 □中等 □不良睡眠情况：排便情况：饮食情况：管路情况： □自然入眠 □药物入眠（药物名称：） □正常 □异常种类：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻饲 □其它食欲：□好 □一般 □差 □中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它目前治疗情况 □无 □有入院方式：既往史： □步行 □轮椅 □搀扶 □背入 □平车 □体健 □高血压 □脑出血 □脑梗塞 □糖尿病 □冠心病 □脑血管后遗症 □慢性支气管炎 □慢性消化道疾病 □传染疾病 □精神类疾病 □其它： □否认 □不详 □食物（食物名称：） □药物（药名：） □无 □有：过敏史：家属提供的重要辅助检查资料三、长者的基本情况

行走：□自行 □步态不稳 □使用拐仗 □使用轮椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，用餐：□自理 □部分帮助 □完全帮助洗澡： □自理 □部分帮助 □完全帮助穿脱衣：□自理 □部分帮助 □完全帮助上下床：□自理 □部分帮助 □完全帮助如厕： □自理 □部分帮助 □完全帮助思维能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能语言表达能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能上下肢活动：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍排泄： □自理 □部分帮助 □完全帮助 □排泄失禁四、长者检查项目： 1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：□无 □有心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散部位：心脏触诊心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清震颤：□无 □有（部分和时期）心包摩擦感：□无 □有心脏叩诊心界：□正常 □异常心脏听诊心律：□正常 □异常心音：□正常 □异常病理性杂音：□无 □有心包摩擦音：□未闻及 □存在 2、呼吸系统胸廓外形 □正常 □异常胸部视诊呼吸运动：□正常 □异常肋间隙：□正常 □异常胸部触诊语颤：□正常 □异常胸膜摩擦感：□无 □有胸部叩诊 □正常 □异常（异常音性质和部位）胸部听诊 □正常 □异常（异常音性质和部位） 3、消化系统腹部视诊外形: □正常 □异常腹部触诊 □正常 □异常腹部包块 □无 □有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛:□无 □有（部位）：反跳痛： □无 □有伴腹壁紧张：□无 □有腹壁静脉曲张：□无 □有

肝脏 □未触及 □可触及压痛：□无 □有胆囊 □未触及 □可触及压痛：□无 □有莫菲式征：□阴性 □阳性脾脏 □未触及 □可触及肾脏 □未触及 □可触及压痛：□无 □有叩击痛：□无 □有腹部叩诊移动性浊音：□无 □有腹部听诊肠鸣音：□正常 □亢进 □减弱 □消失 4、神经系统一般症状 □无 □有（□严重失眠 □眩晕 □耳鸣 □肢体麻木 □手颤其他：）意识状态 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷语言能力：□正常 □失语记忆力：□正常 □减退理解力：□正常 □减退定向力：□正常 □减退计算力：□正常 □减退肌肉肌力 □正常 □异常：□0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级部位：肌张力 □正常 □异常：□增高 □降低肌萎缩 □无 □有（□轻度 □中度 □重度）部位：部位： 5、运动系统运动功能不自主运动 □无 □有（□震颤 □抽动 □部位：舞蹈样运动）共济运动 □正常 □异常：□指鼻试验阳性 □轮替试验阳性步态 □正常 □异常: □偏瘫 □蹒跚 □剪刀 □醉酒 □慌张正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉部位：感觉功能浅感觉神经反射:病理反射□阴性 □阳性名称： 6、普通外科皮肤浅淋巴结 □正常□异常（异常情况：□水肿部位 □烫伤部位 □伤口 □压疮部位面积度数颈部淋巴结:□未触及 □异常腋窝淋巴结：□未触及 □异常乳腺: □正常 □异常双下肢水肿： □无 □有下肢静脉 □正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀 7、泌尿外科前列腺 □正常 □异常：□增生 8、骨科脊柱 □正常 □异活动度常： □自如 □受限四肢关节 □正常 □异常活动度压痛自如 □受限：□部分 □完全 □无 □有 9、五官科视力裸视：□右 □左矫正：□右 □左听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左鼻咽部 □右 □左 □正常 □异常：□充血 □溃疡 □淋巴组织增生 □囊肿 □新生物 □腺样体残留扁桃体 □正常 □异常：□充血 □化脓 □角化栓肿大：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □右 □左咽喉部 □正常 □异常：□充血 □肥厚 □炎症 □新生物 □□右 □左角化症 10、口腔牙体： □正常 □异常：□龋齿残根残冠 □ 楔状缺损 □牙缺失 □补牙 □活动义齿 □金属冠 □烤瓷 □固定义齿牙周： □正常 □异常：□牙结石 □牙龈炎 □牙周炎 □牙松动口腔黏膜： □正常 □异常颌面部： □正常 □异常：□面瘫 □三叉神经痛 □面肌痉挛 □右 □左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症其它 □无 □有并发症：患者及家属注意事项：不良后果及预后：