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慢性胆囊炎临床路径
（2011年版）
一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生，第7版）。
1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。
2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。
4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006
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年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生，第7版）。
拟行腹腔镜胆囊切除术。 （四）标准住院日为6-7天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天（指工作日）。 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，
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有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。
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（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。 4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长，费用增加。
5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径
适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）
患者： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天
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日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史与体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开具检查检验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第2天（手术准备日） 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 护士 签名 □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前总结 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 长期医嘱： 长期医嘱： □ 外科护理常规 □ 外科护理常规 □ 二或三级护理 □ 二或三级护理 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 临时医嘱： 临时医嘱 □ 血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血 □ 术前医嘱： □ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性□ 拟明日全麻下行LC术 □ 备皮 疾病筛查 □ 术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □ 心电图、胸部X线平片 □ 药物过敏皮肤试验 □ 腹部B超 □ 麻醉前用药（术前30min） □ 必要时上腹部CT □ 术前留置胃管和尿管 □ 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、 □ 术中特殊用药带药 □ 带影像学资料入手术室 □ 介绍病房环境、设施及设备 □ 患者活动：无限制 □ 入院护理评估 □ 饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时） □ 健康教育 □ 静脉抽血 □ 患者活动：无限制 □ 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 □ 饮食：半流或全流 □ 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 □ 执行入院后医嘱 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 心理支持 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 指导进行相关检查等 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 静脉采血 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 1. 1. 2. 2.
医师 签名 日期 住院第3天（手术日） 术前、术中 术后 .专业WORD.
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