病例分析
一例化疗相关性腹泻的病例分析
河南圣德医院 药学部 刘胜
手足综合征（ＨＦＳ）又称掌趾感觉丧失性红斑综合征，是一种特征性的皮肤毒性反应，主要发生于受压区域。主要临床表现为手和（或）足的麻木，感觉迟钝，感觉异常，如针刺感，烧灼感，无痛性或疼痛性的红斑肿胀，干燥，脱屑，严重者出现溃疡，水疱，表皮脱落，脱皮，脱甲，出血，剧烈疼痛，并且伴有行走和抓物困难，影响日常工作生活。虽然HFS并不是一个威胁生命的并发症，但是HFS的发生和严重程度直接影响这患者的生存质量，并关系着患者化疗用药的连续性，所以临床上应引起重视。
一、病史摘要
患者，女，34岁，主诉“确诊右乳癌肺转移7年余，右乳癌姑息性术后8月余”。（2018.04.08）因右乳肿块在河南中医药大学第一附属医院行“右乳穿刺活检术”提示：右乳外上高级别导管内癌。免疫组化：ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、CK8/18（+）、P120（膜+）、CK5/6（-）、P63（-）、Ki-67（约30%+）。2018.04.11、05.03给予TA方案两周期，具体多西他赛108mg d1+吡柔比星 70mg d1，q3w。2018.05.22复查CT显示疗效评价SD（稳定）。2018.05.24、06.16、07.14、08.10给予TCH方案治疗，具体多西他赛108mg+卡铂550mg+曲妥珠单抗（首计352mg，其次264mg）q3w，评价疗效PD（进展）。2018.09.30、10.23给予TCH方案治疗两周期，具体为多西他赛108mg+卡铂550mg+曲妥珠单抗264mg q3w，评价疗效PD（进展）。2018.12.15行拉帕替尼联合卡培他滨治疗至今，复查CT显示疗效评价SD（稳定）。患者2019.03.07手足未见明显异常，生命体征平稳，未诉明显不适，在行卡培他滨联合拉帕替尼化疗治疗中，复查疗效评价为PR，结合之前治疗，继续拉帕替尼联合卡培他滨治疗。2019.05.09患者查体显示面部出现淡黑色色素沉着斑点，有疼痛感，手部麻木，感觉异常伴疼痛性肿胀，足部表皮干裂脱屑，指炎性伴出血，脚底板受力处出现疼痛性红斑，影响生活。2019.05.14患者卧床，手足症状如前。诉头皮疼痛，洗发后疼痛感加强。鼻粘膜干燥肿胀，呼吸受阻。
二、分析与讨论
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1.手足综合症发生机制及分级：
第一种：手足综合征的发生与手足血管的炎性反应具有相关性，这种炎性反应─皮肤细胞毒性的发生，可能是直接或间接由卡培他滨或其代谢产物而导致的。这种反应与ＣＯＸ－２酶的过度表达有关。
第二种：认为卡培他滨在人体内的代谢是通过小汗腺排出的，与其他部位相比，手部与足部更多有的小汗腺。
第三种：认为由于机械压力（如日常生活劳动、行走等）对局部小血管产生损伤，是ＨＦＳ发生的主要机制。而这种持续的轻微创伤导致药物外渗及周围组织损伤。
第四种：与靶向药物治疗引起的手足皮肤反应的关系，引起手足皮肤反应（ＨＦＳＲ）的药物多为多激酶抑制剂，如索拉非尼、舒尼替尼等。ＨＦＲＳ与 ＨＦＳ的临床表现相似，因此有人将手足皮肤反应也称为手足综合征。
根据美国国立癌症研究所（ＮＣＩ）分级标准，HFS一级为：轻微皮肤改变或皮炎（如红斑或脱屑）伴感觉异常（如麻感、针刺感、烧灼感等），但不影响日常生活。二级：如前皮肤改变，伴有疼痛感，影响日常生活，皮肤表面完整。三级：溃疡性皮炎或皮肤改变，伴有剧烈疼痛，严重影响日常生活，明显组织破坏（如脱屑、水泡、出血、水肿等）。
根据患者临床查房情况及主诉，患者为二级不良反应。 2. 患者化疗方案合理性：
患者为35岁女性，诊断为“右乳癌肺转移，右乳癌姑息术后”明确。患者原病理诊断显示为HER-2阳性（HR阴性）乳腺癌，根据2018年NCCN乳腺癌临床实践指南和CSCO乳腺癌诊疗指南2018V1，患者在术前进行过TA方案（Ⅰ级推荐）两周期为PD及TCH方案（Ⅰ级推荐）四周期为SD的新辅助治疗，术后患者行TCH方案（Ⅰ级推荐）两周期辅助治疗，复查显示肺部转移。患者对曲妥珠单抗进展，所以此次行“拉帕替尼+卡培他滨”方案抗HER-2二线治疗（ⅠA证据），方案合理。
“拉帕替尼+卡培他滨”方案标准为：拉帕替尼1250mg 每天，卡培他滨1000mg/m2，d1-14 、1/21d，患者体表面积为1.41m2，应使用计量拉帕替尼为1.25g，卡培他滨为1.41g，其治疗剂量合理。根据卡培他滨的说明书中指出，在
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出现Ⅱ级不良反应应暂停使用卡培他滨直到不良反应恢复到0～1级。患者在此次治疗中并未暂停卡培他滨的使用。
3. 患者手足综合症的治疗
HFS的一般治疗原则分为一级和二、三级。一级主要是临床干预，做好患者教育，做好局部防护。二.三级为化疗减量、延长间歇、暂停用药，药物干预（西药、中药）。
患者教育主要包括：1.不要穿紧而不合脚的鞋、减少手足接触热水的次数、不带橡胶手套洗碗、避免激烈的运动和体力劳动等。2.保持手足皮肤湿润可有助于预防和使病灶早日痊愈，涂上护肤霜，如：凡士林软膏等。避免在阳光下曝晒，涂防晒霜。3.在家可以穿拖鞋，坐著或躺著的时候将手和脚放在较高的位置、避免进食辛辣、刺激性食物。修剪过长指甲，穿戴手套软袜。4.日常洗簌避免太勤，避免抓挠。出现脱皮时不要用手撕，可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分。
药物治疗主要包括：1.口服维生素B6曾一度成为临床最常用 的防治手足综合征的方法。2.塞来昔布是目前临床上应用最为广泛的环氧化酶-2抑制剂。国内的研究常常把塞来昔布与维生素B6连用来对抗卡培他滨所致手足综合征。3.皮质醇类药物有缓解炎症反应的作用。实验中给予地塞米松和维生素B6来辅助治疗，27人仅一人出现手足综合征。4.维生素E/尿素乳膏（软膏等）外用具有抗氧化和润肤、止痒、抗角化的作用。
临床药师在查房中，针对患者情况，对其做了详细的对症患者教育及用药教育，患者依从性高，使用维生素E乳膏及维生素B6来针对治疗手足综合征。出院后症状得到有效缓解。
三、体会与总结
迄今为止，治疗HFS最有效的手段仍然是中断化疗药物的使用，或延长化疗间歇期，或减少化疗药物计量，大部分病人的症状有望在1～2周内改善。虽然HFS并不是一个威胁生命的并发症，但是HFS的发生和严重程度直接影响这患者的生存质量，并关系着患者化疗用药的连续性。本患者用药后出现手足综合征的情况，未引起医生的重视。临床药师在查房中，应做好医生的协助工作。协助医生做好患者的用药教育等工作。及时对患者出现的不良反应进行治疗，提高患者整个化疗期间的治疗效果。
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一例卡培他滨相关手足综合征的病例分析
