ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与
策略
本文原载于《中华医学杂志》2016年第22期 肺动脉高压(PH)是由已知或未知原因引起肺动脉压力异常升高的疾病或病理生理综合征[1]，它既可来源于肺血管自身病变，也可继发于其他心肺疾患，病因广泛，早期临床表现缺乏特异性，诊断难度大。病理、病因识别技术的提高促进了PH的临床诊断水平。欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)于2015年8月发布了最新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[2]，并在一个独立的章节中阐述了更新的诊断流程。在网络附录中展示了全新的筛查策略。PH的诊断需要心血管、呼吸、风湿免疫、影像等多个学科专家的综合评估与讨论，尤其是对于病因复杂患者，早期转诊、多学科专家的交流与协同诊疗更为重要。
一结合临床表现和危险因素，识别可疑PH患者临床上如果出现不能解释的呼吸困难，都应考虑到PH的可能。PH早期可表现为活动后气短、疲劳、乏力、心绞痛、晕厥，部分不典型患者还可表现为干咳和运动后恶心、呕吐，严重时静息状态下亦可出现症状。随着右心衰的加重，患者可出现腹胀和下肢水肿。如患者存在可引起PH的其他相关疾病，也会出现相对应的临床表现。PH的部分临床表现与机械性并发
症和肺血管床血流异常分布有关。其中包括：支气管动脉过度扩张破裂引起的咯血(往往提示预后不佳)；肺动脉扩张引起的相关症状(如左喉返神经受压所致声音嘶哑、主气道受压引起的喘息以及冠状动脉左主干受压引起的心绞痛)；显著的肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层，导致心包填塞。 PH的体征包括左侧胸骨旁抬举感、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进、分裂，剑突下心音增强；胸骨左缘第二肋间收缩期喷射性杂音；肺动脉明显扩张时，可出现肺动脉瓣关闭不全的舒张早期反流性杂音；右室扩张时，胸骨左缘第四肋间闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音，吸气时增强。晚期右心衰竭者可见颈静脉充盈、肝脏肿大、外周水肿、腹水及肢端发冷。患者可出现中心型发绀。部分体征对查找潜在病因亦有提示意义。
二针对不同类型PH的临床特点，选择相应检查方法1．血液学检查：血生化、血常规应作为常规检查。肝功能与肝炎病毒抗体、甲状腺功能、HIV的检查可对应提示门脉高压、甲状腺疾病、HIV感染等相关的动脉性PH(PAH)可能。神经内分泌激素如去甲肾上腺素和内皮素－1血浆水平与生存率相关。血清学检查对检测结缔组织病相关性PAH意义较大，高达40%的特发性PAH患者抗核抗体升高，通常在低滴度(1∶80)。局限型硬皮病通常有抗核抗体表达，包括抗着丝点抗体、dsDNA、抗－Ro、U3－RNP、B23、Th/To和U1－RNP。
弥漫型硬皮病通常与U3－RNP阳性相关。系统性红斑狼疮患者可能抗心磷脂抗体阳性。慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)患者应做易栓症筛查，包括抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。血浆脑钠肽或脑钠肽前体水平与右心室功能受损严重程度呈正比，可用于监测疗效和估测预后[3]。血浆肌钙蛋白T和I是心肌受损的特殊标志物，肌钙蛋白T升高是PH患者预后不良的独立预测因子[4]。血清尿酸是外周组织缺血损伤的氧化代谢标志物。高尿酸水平预示特发性PAH患者生存期短。动脉血气分析也至关重要，PaO2通常正常或稍低于正常值，PaCO2常因过度通气而降低[5]。
2．功能学检查：(1)心电图：右心室肥厚或负荷过重及右心房扩大等可作为支持PH诊断的依据，异常心电图更多见于严重PH患者。QRS波群和QTc间期延长提示疾病危重[6,7]。PH患者晚期可见室上性心律失常，房扑多见、房颤可见。(2)超声心动图：2015新版指南指出，所有怀疑PH患者，均推荐经胸超声心动图作为首选的无创检查手段。对于轻度或无症状的PH，单独使用超声心动图不能完全评价肺动脉压力[8]，在测定三尖瓣峰值反流速度基础上，应结合其他征象(右心室肥大，肺动脉内径增宽和膨胀性下降、三尖瓣和肺动脉瓣反流)提高超声诊断的准确性。经胸超声心动图可行鉴别诊断和病情评估，有助于左心瓣膜性心脏病和心肌病所致肺静脉高压及先天性体－肺分流性心脏病的确诊。声学造影有助
于卵圆孔开放或小的静脉窦型房间隔缺损的诊断。而经食管超声可用于小的房间隔缺损的诊断和缺损大小的确定。二维、多普勒、造影检查可用来鉴别冠心病。(3)肺功能测定及多导睡眠监测：PAH患者一般呈轻度限制性通气障碍和弥散功能障碍，常有与疾病严重程度正相关的肺容量减少[9]。PAH患者CO弥散量下降需与肺静脉闭塞症，硬皮病、肺实质疾病相关PH所致CO弥散量下降相鉴别。如表现为阻塞性通气功能障碍或严重限制性通气功能障碍，提示存在慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等，多为低氧性PH[10]。对伴打鼾的PH患者应行多导睡眠监测，以诊断睡眠呼吸障碍引起的低氧性PH。(4)右心漂浮导管检查：右心导管可用于证实CTEPH的存在、评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性，指南推荐对PH疑诊患者行右心导管检查(1类推荐，C级证据)。右心漂浮导管测压是目前临床测定肺动脉压力的'金标准'。除准确测定肺动脉压力外，其在PH诊断中的作用还包括：①测定肺动脉楔嵌压，提示诊断肺静脉性PAH；②测定心腔内血氧含量，有助于诊断先天性分流性心脏病。在PH患者中，推荐行右心导管检查以评估药物治疗量效果。对特发性PAH、遗传性PAH、药物毒物相关性PAH患者，推荐行急性肺血管反应实验，但建议只在专业医疗中心进行[11]。
3．影像学检查：(1)胸部X线片：90%的特发性PAH确诊时
胸部X线片有异常表现[12]；PH异常表现包括肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细('截断'征)、右心房室扩大。胸部X线片还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉高压。胸部X线片正常不能排除轻度左心疾病所致或肺静脉闭塞性PH。(2)肺通气/灌注(V/Q)扫描：如果V/Q扫描表现为不同程度的肺段或肺叶灌注缺损，提示存在CTEPH，相比于CT肺动脉造影V/Q扫描具有更高灵敏度。鉴别CTEPH与特发性PAH的敏感度和特异度分别为90%～100%和94%～100%。需注意，肺静脉闭塞症同样可见V/Q不匹配现象。PAH患者肺V/Q结果可完全正常。(3)CT和CT肺动脉造影：普通CT显示肺动脉直径≥29 mm或肺动脉与升主动脉直径比≥1.0可诊断PH。高分辨率CT能发现间质性肺病、肺气肿及淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液，对肿瘤、纤维纵隔炎等引起的PH也有较高诊断价值。CT肺动脉造影对于确诊CTEPH和其他肺血管病病变具有重要价值。(4)肺动脉造影：经CT肺动脉造影、肺V/Q仍不能明确诊断的CTEPH患者应考虑选择性肺动脉造影，以明确诊断及病变程度；肺动脉造影还可判定哪些患者可从肺动脉血栓内膜剥脱术或球囊肺血管成形术中受益[13]。(5)磁共振成像：磁共振成像在PH患者的应用呈增加趋势，可用来评价心肺循环病理改变和功能状态，但尚不成熟。对于孕妇、儿童或对碘造影过敏但临床症状怀疑有慢性栓塞的时候，磁共振成像较其他检查接受
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