高分辨率磁共振成像评估大脑中动脉粥样硬化性狭窄研究进展

高分辨率磁共振成像评估大脑中动脉粥样硬化性狭窄研究

进展

高根善 卢祖能

【期刊名称】卒中与神经疾病 【年(卷),期】2016(023)002 【总页数】3 ·综 述·

【DOI】 10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.022

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)是缺血性脑卒中的主要发病机制之一，因大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)的供血区域广泛，且易发生粥样硬化性狭窄，其供血区域的缺血性卒中发生率高，严重威胁中国人群的健康[1]。研究显示，颅内动脉粥样硬化易损斑块破裂是缺血性卒中发生的主要促进因素[2]。目前临床治疗策略多依据血管狭窄的严重程度，但即使是轻、中度狭窄的患者，治疗后仍可能频繁发生缺血性事件，因此评估斑块成分比单纯狭窄程度更重要[3]。若能够从管壁结构及斑块特性等角度，筛选MCA粥样硬化性狭窄的脑卒中高危因素，观察疾病进程及评估药物治疗效果，并指导介入手术开展，可对患者进行分层管理，给予针对性治疗。目前已有许多关于高分辨率磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging, HR-MRI)用于ICAS血管管壁及斑块特性的研究，被认为是目前唯一能进行在体颅内血管管壁成像的方法[4]。本研究将从磁共振血管成像的斑块成分、特征、血管管壁与MCA缺血性脑卒中的相关性方面作一综述，为缺血性脑卒中的病因学诊断和疾病的预防提供重要

依据。

1 MCA粥样硬化斑块与缺血性脑卒中

MCA粥样硬化导致缺血性脑卒中的发生机制，主要包括动脉粥样斑块破裂形成血栓，造成局部血管闭塞或远端血管栓塞——例如血栓形成导致穿支动脉开口的闭塞，微栓子脱落后导致远端血管闭塞；造成管腔重度狭窄或闭塞导致远端灌注不足，使脑组织发生低灌注损伤。Klein等[3]对123例单侧MCA狭窄所致致死性脑梗死患者脑组织进行解剖，比较病变侧MCA与对侧MCA斑块情况，结果发现责任血管MCA中、重度狭窄与斑块形成密切相关，进一步提示HR-MRI评价管壁、斑块对明确脑卒中病因的可靠性及重要性。为明确脑卒中发病机制，需要明确斑块分布、形态、成分等特征。目前的研究显示[5]，HR-MRI 提示的易损斑块(斑块内出血以及纤维帽破裂)，其可能机制为远端动脉栓塞，而稳定斑块( 小脂质核心、厚纤维帽) 所致的重度狭窄，其可能机制为低灌注损伤。因此，HR-MRI可预测MCA粥样硬化导致缺血性脑卒中的机制，有助于进行针对性脑卒中二级预防。

2 HR-MRI评估MCA管腔和管壁

2.1 MCA粥样硬化的HR-MRI图像识别

动脉血管造影即DSA仍然是影像诊断颅内血管病变的金标准[6]。Ryu等利用HR-MRI对MCA管壁及管腔进行研究，发现HR-MRI显示的狭窄程度与DSA检测结果符合[7]。MCA尸检组织病理学研究表明，颅内动脉易损斑块的主要成分为坏死的脂质核心、新生血管及斑块内出血(intra-plaque hemorrhage, IPH)或斑块内血栓形成等，与颈动脉易损斑块的病理变化相似[8]。目前颅内动脉HR-MRI成像多采用3.0T，不同序列成像各具优势，

T1加权成像(T1WI)和T2加权成像(T2WI)识别斑块成分具有优势，质子密度加权成像(PDWI)适合对粥样硬化斑块量化分析。Swartz等[9]早期采用T2WI、T1WI平扫及增强扫描，对37 例颅内动脉狭窄患者行HR-MRI检查，结果症状性ICAS显示为偏心性管壁增厚并伴有强化，斑块表面明显增强推测为纤维帽。部分MCA斑块表面T2WI高信号带，推测也可能为纤维帽。此外，当存在出血、脂肪、金属沉积或高浓度蛋白时，T1WI可能显示高信号。有研究表明，颈动脉斑块内T1加权脂肪抑制像的高信号(high signal on T1-weighted fat-suppressed images, HST1)高度提示斑块内的新鲜出血或近期出血(<6周)，这是预测缺血性事件很好的指标。有关颅内斑块的HST1也有报道[10]。

2.2 MCA管壁重构

HR-MRI可显示MCA管壁重构现象；血管壁重构是狭窄血管自身的代偿选择，包

含

正

性

重

构

(positive remodeling, PR)

、

负

性

重

构

(negative remodeling, NR)两种模式。PR也称为外向重构，在动脉硬化过程中斑块面积增加，病变局部管壁代偿性扩张；NR也称为内向重构，病变局部管腔狭窄加重[11]。针对冠脉的研究证实PR有利于维持动脉管腔大小，但却表现为易损斑块的特性(大脂质核心、薄的纤维帽及斑块内较多炎性成分)；虽然NR加重管腔狭窄，但多为稳定斑块(脂质少、动脉内膜厚及纤维成分多)。针对MCA的研究也发现类似特性。Xu等采用3.0 T HR-MRI检查粥样硬化性狭窄的MCA，结果显示为症状性MCA狭窄患者以PR为主，无症状性MCA狭窄患者以非正性重构(non-PR)为主；另外，部分MRA判断为中、重度狭窄的MCA管壁正常或仅轻度增厚，提示NR的存在，推测可能与富含纤维成分、脂