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消防监督检查记录
编号：〔 〕第 号
检查形式：□消防监督抽查
□公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查
被检查单位（场所）名称： 地 址：
消防安全责任人： 电话： 消防安全管理人： 电话： 联 系 人： 电话：
□消防安全重点单位 □ 非消防安全重点单位
消防监督检查员： 检查时间：年 月日时
被检查单位随同检查人员（签名）：
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此记录由公安机关消防机构存档
监 督 检 查 内 容 和 情 况 消防许可及 被查建筑物名称： □1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更） □依法通过消防验收 □依法进行竣工验收消防备案 □其他情况： □是 □否 公众聚集场所 验收依法通过投入使用、营业前消防安全检查 □是 □否 建筑物或者场所使用情况与消防验收或者竣工验收消防备案时备案 的使用性质相符情况□相符 □不相符 消防安全制度□有□无 灭火和应急疏散预案□有□无 员工消防安全培训□有记录 □无记录 □有,但不符合规定 □不涉及消防安全管理人 □确定 □未确定 消防□不涉及防火检查、巡查□有记录 □无记录 □有,但不符合规定 □不涉及 消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养 安全□有记录□无记录 □不涉及消防演练□有记录 □无记录 □有,但不符合规定 管理 □不涉及消防档案 □有 □无 □不符合要求 □不涉及消防重点部位□确定□未确定 □不涉及承担灭火和组织疏散任务的人员 □确定 □未确定 其他情况： 精选文档
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□不涉及生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所 设置在同一建筑物内 □否 □是 □不涉及 生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内 □符合标准 □不符合标准 □不涉及人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的
建筑 障碍物□否 □是 消防车通道 抽查部位 防火 防火间距抽查部位 □不涉及防火分区抽查部位 □不涉及 人员密集场所装修材料抽查部位 检查情况： 疏散通道抽查部位 安全出口抽查部位 应急照明抽查部位 安全疏散指示标志抽查部位 □有□无避难层 抽查部位 疏散 □有□无应急广播抽查部位 检查情况： □有 □无 消防控制室 值班操作人员 在岗人数值班记录 □有 □无 消防 消防联动控制设备运行情况□正常 □不正常 消防电话抽查部位 控制室 检查情况： 精选文档
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火灾自动报消警防系统 设施器消防材 给 水设施 □有 □无火灾自动报警系统 探 测 器抽查部位及数量 手动报警器抽查部位 控制设备抽查部位 其他设施抽查部位 检查情况： □有 □无消防给水设施 □有 □无消防水池抽查部位 □有 □无消防水箱抽查部位 □有 □无消防水泵抽查部位 □有 □无室内消火栓抽查部位 □有 □无室外消火栓抽查部位 □有 □无水泵接合器抽查部位 □有 □无稳压设施抽查部位 其他设施抽查部位 检查情况： □有 □无自动喷水灭火系统 报警阀抽查部位 末端试水装置抽查部位压力值 其他设施抽查部位 检查情况： □ 有 □无 其他自动灭火系统 类型 设置部位 检查情况： 消防自设动灭施火器系统 材 精选文档
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其他设施器材 □有 □无防 火 门抽查部位 □有 □无防火卷帘抽查部位 □有 □无 防排烟设施 抽查部位 □有 □无灭 火 器抽查部位及数量 其他设施抽查部位 检查情况： □不涉及电器产品的线路定期维护、检测□有记录 □无记录 □不涉及燃气用具的管路定期维护、检测□有记录 □无记录 □不涉及违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场 其他 所吸烟、使用明火□否 □是 消防□不涉及 违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场 安全 所□否 □是 管理 □不涉及违反有关消防技术标准和管理规定生产、储存、运输、 销售、使用、销毁易燃易爆危险品□否 □是 其他情况： 备注
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