肝胆外科分析案例题

肝胆外科 1 肝破裂

案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。 查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。 化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4分 (二)诊断依据

1.右上腹暴力撞击史 1分 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分 二、鉴别诊断(5分)

1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分 3.肋骨骨折 1分 三、进一步检查(4分)

1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1分 四、治疗原则(3分)

1.注意病情发展，必要时输血 1分 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。

肝胆外科 3 肝癌

案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。

辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶

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实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) 4分 (二)诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分 4.B 超所见 1分 二、鉴别诊断(5分)

1.转移性肝癌 3分 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分 三、进一步检查(4分)

1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分 2.CT 2分

3.必要时行肝穿刺活检 1分 四、治疗原则(3分)

1.手术 2分 2.介入治疗 1分 3.肝移植 1分

肝胆外科 3 肝癌

案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 4.B 超所见 二、鉴别诊断(5分)

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1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 三、进一步检查(4分)

1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT

3.必要时行肝穿刺活检 四、治疗原则(3分) 1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植

肝胆外科 3/11 肝癌、肝硬化

病例分析：男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。l周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T37.8～38.7℃)，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×l09/L。AST42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78×l06copies/ml, AFP 480u g/L。

初步诊断： 1.原发性肝癌 2.乙肝肝硬化 3.脾功能亢进 诊断依据： 1.病史：

(1)中年男性患者，长期HBsAg阳性。

(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。

2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。 3.实验室检查：白细胞、血小板均降低(WBC3.5×l09/L.，PLT80×l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP>400μg/L。 鉴别诊断 1.移动性肝癌 2.肝脓肿 3.肝炎 进一步检查

1.腹部B超，腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。 2.胃镜或上消化道造影检查。 3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。 4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。

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5.肝炎病毒相关性检查。 治疗原则

1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。 2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。

3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。 4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。

肝胆外科5 胆道炎症

病例分析：女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。

既往无心肺疾患，无肝胆病史。

查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。

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辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

答案：

（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。

诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。 （2）鉴别诊断：

①胃扩张，胃炎或穿孔。 ②肝脓肿。

③急性胰腺炎。 （3）进一步检查： ①腹告口B超、CT。 ②血尿淀粉酶，肝功能。 ③腹部立位x线片。 （4）治疗原则：

①抗感染，利胆治疗。

②开腹探查：胆囊切除术。 ③对症治疗。

肝胆外科6 胆石症

病例分析：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发

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现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

实验室检查：WBC5.0×109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8umol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3umol/L(正常值<6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分 (二)诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分 二、鉴别诊断(5分)

1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分 三、进一步检查(4分)

1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分 四、治疗原则(3分)

1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分

肝胆外科6 胆石症

病例分析：女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。

1) 最可能的诊断是什么？

2) 若行手术治疗，术式是什么？

3) 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：

1） 最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石

2） 若行手术治疗，术式是什么？

胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术

3） 若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法：

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