盲板抽堵安全作业证 申请单位 设备管道名称 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 安全措施 在有毒作业的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。 在有毒作业的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。 易燃易爆作业场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。 易燃易爆作业场所，距作业地点30m内无其他动火作业。 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。 介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。 同一处管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 确认人 介质 温度 压力 申请人 盲板 材质 规格 编号 实施时间 堵 抽 作业证编号 作业人 堵 抽 堵 监护人 抽 8 生产车间（分厂）意见： 签字： 年 月 日 作业单位意见： 签字： 年 月 日 审批单位意见： 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认意见： 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况： 签字： 年 月 日
高处安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业单位 危害辨识： 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 确认人 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用 作业人员携有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光不足、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并以采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 14 编制人： 实施安全教育人 安全措施 生产单位作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分
吊装作业安全许可证
吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 危害辨识 序号 安全措施 吊装工具名称 监护人 起吊重物质量（t） 确认人 作业证编号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t但形状复杂、刚度小、长1 径比大、精密贵重，施工条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 2 指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入内 3 作业人员已经按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种器机具，保证安全可靠 9 明确分工，坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点、不准吊装 14 悬吊重物下方站人，通行和工作，不准吊装 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结，绳不齐，不准吊装 17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 18 安全装置失灵，不准吊装 19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械的操作规程 20 作业过程中应先用低高度，短行程试调 21 作业现场出现危险品泄露，立即停止作业，撤离人员 22 作业完成后，现场杂物已清理 23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 24 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆，排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 25 起吊物的重量（ t）经确认，在吊装机械的承重范围 26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护设施 27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28 作业高度和砖臂范围内，无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车辆排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他安全措施： 编制人： 生产单位负责人（签字） 作业单位负责人（签字） 实施安全教育人 生产单位安全部门负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不未用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设和地下线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、符合符合要求 其他安全措施 编制人： 实施安全教育人 安全措施 申请人 工作电压 电工证号 确认人 作业证编号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分
动土安全作业证 申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 厂外道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物:已在总图上做标记 其他补充措施 编制人： 安全措施 确认人 实施安全教育人 申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分 完工验收： 签字： 年 月 日 时 分
Gb30871-2014 特殊作业票 - 图文
