膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病
理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约持续蛋白尿、病情缓慢进展约病。
9.8-14.3%。
30%，
30%、约40%进展至终末期肾
由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、复发率高等因素，多年来肾科医生对
停药的
IMN的治疗一直存在较
多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。
目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学者认同根据
IMN 进展的危险因素进行治疗。
IMN 进展的危
险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。
治疗选择
肾上腺皮质激素
对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。但日本的一项大型回顾性分析却发现肾脏生存有益。这可能反映了种族对反应的影响。
皮质激素加细胞毒药物
4 周的泼尼松治疗对IMN自然病程或对治疗
在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗少蛋白尿并延缓肾病进展。的肾脏生存为
6个月可以减
10年的随访资料证实，治疗患者
60%。缓解（完
92%，而未治疗患者肾脏生存为
全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者
中仅为38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后2-3年的复发率接近
30-40%。霉酚酸酯
霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。
2008年
RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，不明显。
环孢素
IMN患者的单盲临床研究（患
I级证
降低蛋白尿也
进行的51例激素抵抗型
者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的据。环孢素剂量
3.5 mg/kg.d，分2次给药，共26周；在随
后的4周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松0.15mg/kg.d共26周，在随后的
6周内逐渐减量至停药。
26 周时，治疗组75% 的患者获得缓解（完全或部分缓解），而在安慰剂组仅
22%的患者获得缓解（P<0.001）。在观
察期末（78 周），治疗组39% 的患者持续缓解，而对照组13% 患者持续缓解（P<0.007）。2 组患者的肾功能在整个研究及随访期内均无变化。
Cattran等根据6个月以上的蛋白尿的严重程度对病例进行了分层，确定了
IMN患者发展至慢性肾衰竭的危险因素：
<4g/d为低危患者；血肌酐正常或4-8g/d为中危患者；血肌酐异常和
血肌酐正常、蛋白质持续接近正常，蛋白质持续在
（或）蛋白尿≥8g/d为高危患者。
这种分层很大程度上避免了对很有可能自发缓解和（或）有稳定的少量肾病范围一下蛋白尿的患者进行治疗。莫司
2007年的RCT研究结果显示：他克莫司能显著提高合并NS患者的临床缓解率（
94%），但停药后复发率较高
IMN他克
（50%）。我国的多中心研究显示：激素加他克莫司治疗IMN-NS的短期（6 个月）效果较激素加环磷酰胺好，但个月的缓解率两者相当。
其他药物
ACTH）、利妥昔单
12
小样本研究提示促肾上腺皮质激素（
抗能提高IMN-NS的缓解率，但停药后复发率较高。人源性c5单克隆抗体（Eculizumab）治疗IMN的剂量和疗效尚有待于进一步评价。激素加霉酚酸酯加他克莫司治疗有待进一步研究。
治疗策略
IMN的疗效
我国2010年治疗IMN 专家共识：
根据IMN的危险目囊：血肌酐正常、蛋白尿持续为低危患者：血肌酐正常或接近正常，蛋白质持续在
<4g/d4-8g/d
为中危患者：血肌酐异常和（或）蛋白尿≥8g/d 为高危患者。
膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧
