农民专业合作社设立登记申请书
名 称 1、 备选名称 (请选用不同字号) 2、 住 所 成员出资总额 邮政编码 业务范围 联系电话 法定代表人姓名 成员总数: （名) 其中：农民成员: (名)所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员: （名）所占比例 % 本农民专业合作社依照《中华人民共与国农民专业合作社法》、《中华人民共与国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名: 年 日 月 农民专业合作社法定代表人登记表
姓 名 现住所 居民身份证号码 联系电话 邮政编码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共与国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社得理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同得其她农民专业合作社得理事长、理事、监事、经理．”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关公务得人员,不得担任农民专业合作社得理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共与国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条得规定,并对此承诺得真实性承担责任. 法定代表人签名： 年 月 日 农民专业合作社设立登记提交文件目录
序号 文件名称 份数 1 法定代表人签署得农民专业合作社设立登记申请书 2 ３ 全体设立人签名、盖章得设立大会纪要 全体设立人签名、盖章得章程 ４ 5 ６ ７ ８ 法定代表人、理事得任职文件 法定代表人、理事得身份证明 全体出资成员签名、盖章得出资清单(见申请类１、8） 法定代表人签署得成员名册(见申请类1、9) 成员身份证明复印件 9 10 11 住所使用证明 指定代表或者委托代理人得证明(见申请类1、10) 名称预先核准通知书(经名称预先核准得须提交) １2 登记前置许可文件 (业务范围涉及前置许可得须提交） 经办人签名: 年 月 日
注:经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
农民专业合作社成员名册
项目 序号 1 ２ ３ ４ 5 6 7 ８ 9 １０ 1１ １2 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 成员总数: (名） 其中:农民成员： （名）所占比例: ％ 企业、事业单位或社会团体成员： (名)所占比例： % 本农民专业合作社得成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条得规定，并对此承诺得真实性承担责任。
法定代表人签名:
年 ?月 ?日
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 1 ２ ３ ４ ５ 6 7 8 9 10 １1 12 1３ 14 15 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元) 出资成员 签名或盖章
农民专业合作社申请书
