简化的 WHOQOL 表( WHOQOL-BREF )的具体内容如下:
个人情况
1 您的性别? 2 年龄:
男
女
3 您的出生日期? 4 您的最高学历是: 5 您的婚姻状况?
年 未婚
是
工人
月 已婚
日
同居
小学 初中 高中或中专
分居
大专 本科
离异
研究生
6 现在您正在生病吗? 7 目前您有什么健康问题? 8 您的职业是? 总体评价
否
农民 行政工作者 服务行业 知识分子
1.( G1)您怎样评价您的生活质量?
很差① 差② 不好也不差③ 2. .G2)您对自己的健康满意吗?
很不满意①
不满意②
不既非满意也非不满意③
满意④
很满意⑤
好④ 很好⑤
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉
3. ( F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己的需要做的事情吗?
根本不妨碍① 根本不需要① 根本没乐趣① 根本没意义①
很少妨碍② 很少需要② 很少有乐趣② 很少有意义②
有妨碍(一般)③ 需要(一般)③
比较妨碍④ 比较需要④
极妨碍⑤
4. ( F11.3)您需要医疗的帮助进行日常生活吗?
极需要⑤
极有乐趣⑤
极有意义⑤
5. ( F4.1)您觉得生活有乐趣吗?
有乐趣(一般)③ 有意义(一般)③
比较④
比较有乐趣④
比较有意义④
极能⑤
极安全⑤
6. ( F24.2)您觉得生活有意义吗? 7 ( F5.3)您能集中注意力吗?
根本不能① 很少能② 根本不安全① 根本不好①
能(一般)③
8. ( F16.1)日常生活中您能感觉安全吗?
有安全② 很少好②
安全(一般)③ 好(一般)③
比较安全④
比较好④
极好⑤
9. ( F22.1)您的生活环境对健康好吗? 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力
10. ( F2.1)您有充沛的时间去应付日常生活吗?
根本没精力① 根本过不去① 根本不够用① 根本不齐备① 根本没机会①
很少有精力② 很少过不去② 很少够用② 很少齐备② 很少有机会②
有精力(一般)③ 过不去(一般) ③ 够用(一般)③
比较有精力④ 多数过不去④ 比较够用④
极有精力⑤ 完全过不去⑤
11 ( F7.1)您觉得自己的外形过的去吗? 12. ( F18.1)您的钱够用吗?
极够用⑤ 极齐备⑤
13. ( F20.1)在日常生活中,您需要的信息都齐备吗?
齐备(一般)③
比较齐备④
多数有④
14. ( F21.1)您有机会进行休闲活动?
有机会(一般)③ 完全有⑤
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各方面满意程度
15. ( F9.1)您的行动的能力如何?
很差①
差② 不好也不差(一般)③
比较差④
极差⑤
16. ( F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意① 很不满意①
不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③ 不满意② 既非满意也非不满意(一般)③
满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④ 满意④
很满意⑤
17. ( F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
很满意⑤ 很满意⑤ 很满意⑤ 很满意⑤ 很满意⑤
18. ( F12.4)您对自己的工作能力满意吗? 19. ( F6.3)您对自己满意吗?
20. ( F13.3)您对自己的人际关系满意吗? 21. ( F15.3)您对自己的性生活满意吗?
22. ( F14.4)您对自己从朋友那得到的支持满意吗?
很满意⑤ 很满意⑤ 很满意⑤ 很满意⑤
23. ( F17.3)您对自己居住的条件满意吗?
24. ( F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 25. ( F23.3)您对自己的交通情况满意吗? 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度
26. ( F8.1)您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、犹豫)
没有消极感受①
消极感受⑤
此外,还有三个问题:
101. 家庭摩擦影响您的生活吗?
根本不影响① 很少影响②
102.您的食欲怎么样?
很差①
差②
不好也不差(一般)③
好④
很好⑤
偶尔有消极感受② 时有时无③ 经常有消极感受④ 总是有
影响(一般)③ 有比较大的影响④ 有极大的影响⑤
103.如果让您综合以上各个方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面) 给自己的生活质量打个总分,您打多少分(满分 您是在别人的帮助下完成这份量表的吗? 你花了多长时间来填完这份量表?(
)分钟
100 分) -------------- 分。
是 否