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手卫生工作现状调查表
为了解我省医疗卫生机构手卫生工作的落实情况，开展此次手卫生工作现况调查，请贵机构依据实际情况分活动前（即2014年之前）和活动后（2014年后）两个时间段填写（本表填写两份）。 一、医疗卫生机构基本信息 1. 医疗卫生机构名称：
2. 所在区域： ______市（区）_____县（区）_____乡（镇） 3. 医疗卫生机构类型：
A 综合医院 B 专科医院 C 基层医疗卫生机构 4. 医疗卫生机构级别：
A 三级 B 二级 C 一级及以下 5. 医疗卫生机构规模
指标 实际开放床位（张） 出院人数 手术例次数 床位使用率（%） 出院者占用总床日数 数目 指标 门诊人次数 急诊人次数 平均住院日（天） 综合ICU床位数（张） 专科ICU床位数（张） 数目 出院者占用总床日数：指所有出院人数的住院床日之总和。包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者的住院床日数。
6. 设置医院感染管理科 A 是 B 否 C 其他 7. 医院感染管理科专职人数为 ___人；兼职人数为___人；
8. 医疗卫生机构地址：_________________________邮编：___________ 联系人：_________________________联系电话：________________ 二、手卫生工作开展基本情况
1. 院领导主持及参加医院感染管理委员会，专项研究手卫生管理问题 A 是 B 否
2. 制定切实可行的工作方案,明确目标任务、进度安排和保障措施 A 是 B 否 3. 是否有院科两级手卫生管理制度 A 是 B 否
2. 手卫生管理制度是否科学与可操作？ A 是 B 否，具体问题是 3. 是否有手卫生工作的定期指导与监督？
A 是（选择“是”，频次：每年每半年每季度每月） B 否（选择“否”，跳至“三”）
4. 手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选） A 手卫生知识、制度、规范 B 手卫生知识知晓抽查 C 手卫生依从率调查 D手卫生正确率调查
E速干手消毒剂的配备情况 F干手设施设置和用品配置的情况 G手卫生宣传与培训的落实情况 H其他（请注明）
5. 手卫生指导与督查结果的反馈形式与评价结果的利用有哪些形式？（多选） A 当事人当面反馈 B 科室内集体反馈
C 医院内公开反馈 D 纳入医院绩效考核 E 其他（请注明） 三、手卫生设施设置情况
1. 以下重点部门流动水洗手设施设置和用品配置情况
是否部门 设置 母婴同室 新生儿室 血液透析室 感染疾病科 口腔科 综合ICU 其他ICU(注明) 流动水洗手设施（个） 床位数 非手触式 手触式 合格干手用品 合格清洁剂 透析单元数 牙椅数 备注 2. 是否设置手术（部）室： A 是 B 否
如果设置了手术部（室），请继续填写以下内容：
手术间数量____间，洗手池数量____个，非手触式水龙头数量____个，手触式水龙头数量____个，合格清洁剂数量____个
洗手后干手物品种类：1 一次性纸巾 2 布巾，数量____套
合格外科手消毒剂数量：冲洗型____瓶，免冲洗型____瓶（设施统计数量） 2. 以下部门和场所速干手消毒剂的配置情况
部门或场所 速干手消毒剂配置的比例（实际配置的单位数/调查的单位数） 备注 90%以上 新生儿室 母婴同室 血液透析室 感染病科病房 综合ICU 其他ICU(注明) 门诊皮肤科 门诊小儿科 门诊口腔科 门诊感染病科 抽血室 急诊室 手术科室病区 半数~90% 个别配置 未使用 非手术科室病区 治疗室 治疗车 换药室 换药车 护理车 病历车 病区病室内 病室床旁 病区走廊内 门诊患者洗手间 病房患者洗手间 四、手卫生培训宣传情况和知识知晓情况 1. 手卫生培训的形式、频率及内容:
培训宣传形培训宣传对象 式（授课、图每月 每季度 每半年 每年 培训宣传频率（次） 手卫生 方法 主要培训宣传内容 手卫生 指征 手卫生 意义 前三项 片、视频） 全院培训 医师入职培训 护士入职培训 护理员培训 保洁员培训 进修人员培训 实习人员培训 科室内部培训 患者/家属培训 其他（请注明） 2. 手卫生知识知晓抽查情况
知晓情况（知晓人次数/抽查人次数）×100% 抽查内容 医师（生） 护士 医技 护理员 保洁员 实习、进备注
卫医秘587号+关于开展全省手卫
