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健康状况登记表
姓 名 出生日期 身份证号码 文化程度 婚姻状况 固定电话 家庭住址 年 月 日 性 别 民 族 职 业 □男 □女 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 手机 邮政编码 过 敏 史 □药物 □食物 □其他 血 型 □A型 □B型 □O型 □AB型 □RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚 睡 眠 大 小 便 生活事件 体检状况 每年保健品方面花费 更关注哪一方面保健 饮食习惯 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活 □其他 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上 □500及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它 常用药物 备注
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职 业 住 址 电 话 文化程度 电子邮件 体 温 血 压 护 ℃ 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 脉 搏 下/分 呼 吸 体 重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 溃疡及疤痕 理青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 查心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念 体 疾病态度 □明朗 □不了解 □正确 □不正确 全身营养□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 情 况 生活饮 食 喜： 忌： 睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁 习大 小 便 小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 惯 嗜 好 爱好： 嗜好： 脑血管疾病 心脏疾病 血管疾病 消化系统疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他 呼吸系统疾病 肾脏疾病 □COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺 结核 □其他 □上呼吸道感染 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢 性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它 现存健康问题 第 2 页 / 共 3 页
□孕期3个月以内的孕妇 □病毒性重感冒 □传染性其它疾病 疾病 □肺大疱 □结核性空洞形成的咯血 □未经处理的气胸 □活动性出血
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健康状况登记表格 doc
