216例异位妊娠经腹超声诊断临床分析
摘要】目的 探讨经腹超声早期诊断异位妊娠的意义。方法 采用飞利浦HDI 4000 B超显像仪，探头频率3.5MHz。对216例患者整个盆腔作多角度的断层扫描，发现异常回声区时记录其部位、形态、大小、回声特征。结果 根据声像图表现，本组病例分为三型：包块型 共158例，占73.15%，多见于输卵管妊娠；漂浮型54例，占25%，多见于输卵管妊娠破裂后大量血液弥漫于腹腔内，子宫悬浮于其中； 宫角妊娠4例（1.85%），于子宫角部横切可见偏心胎囊光环，但其周围环绕完整的肌壁。诊断符合率199例（92.1%），误诊漏诊17例
（7.87%）。结论 B超作为较为可靠的诊断异位妊娠的辅助手段，有较高的敏感性和特异性。但仍存在一定的局限性，异位妊娠的早期诊断应详细了解病史、综合临床表现、B超及其他辅助检查结果综合分析。 【关键词】异位妊娠 经腹超声 早期诊断
异位妊娠(ectopicpregnency, EP)是妇科常见的急腹症,是孕产妇的主要死亡原因、严重威胁妇女健康的疾病之一。我院2000年～2008年收治EP患者216例，均经B超检查，现将资料报道如下。 1 资料和方法
1.1 一般资料 本组216例EP患者均为本院门诊或住院患者，年龄（15～44）岁，平均（27.0±6.2）岁。孕次(1-5）次，产次（0-2）次；宫内放置有节育器11例。
1.2 临床表现 158例有停经史，下腹部剧痛，阴道流血；19例表现为月经史不详，下腹隐痛，无阴道流血；39例阴道少量流血，腹痛和停经史不明显。102例左侧或右侧附件区压痛，可触及包块。
1.3 实验室检查 血HCG值进行性升高，尿HCG阳性198例，血红蛋白（Hb）下降、血红细胞压积（Hct）下降127例。
1.4 方法 采用惠普1000及飞利浦HDI 4000 B超显像仪，探头频率3.5MHz。常规充盈膀胱，取仰卧位，对整个盆腔作多角度的断层扫描，注意观察子宫腔、角和双侧附件区，发现异常回声区时记录其部位、形态、大小、回声特征。 2 结果
根据声像图表现，本组病例可分为下面三型。
2.1 包块型 共158例，占73.15%，多见于输卵管妊娠，依回声差异又分为：低回声型31例（14.35%），往往呈不均匀分布之低回声，境界清楚或模糊，无包膜；无回声型28例（12.96%），附件或子宫直肠窝切得囊性液性暗区，壁较厚，不光滑，其内透声性差，或见线状间隔，混合型88例（40.74%），分布不一，强弱不等，兼具实性和液性特征，超声探及绒毛组织构成的厚壁环状强回声，中心的羊膜囊透声区及血液或凝血块组成的无回声或低回声背景，有9例可看到胎芽及胎心博动。实质包块型11例（5.09%），多为陈旧性宫外孕，血肿形成后随时间的迁延液体吸收，血肿内机化，血肿外形成一结缔组织假包膜，常误诊为卵巢实质性肿瘤。
2.2 漂浮型54例，占25%，多见于输卵管妊娠破裂后大量血液弥漫于腹腔内，子宫悬浮于其中。
2.3 宫角妊娠4例（1.85%），于子宫角部横切可见偏心胎囊光环，但其周围环绕完整的肌壁。
本组诊断符合率199例（92.1%），误诊漏诊17例（7.87%）。
3 讨论
异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国EP的发生率增加了6倍，英国增加了4倍，我国EP与正常妊娠的比例1970年为1：167～322，1989年为1:56～93。当EP破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，危及患者生命，占妊娠相关死亡数的9%～13%［1］。在EP发生严重内出血、休克前即能早期诊断，并得到及时治疗，将大大降低EP的死亡率及严重并发症。目前公认，超声检查是妇科临床诊断EP的主要方法和早期诊断的最佳手段之一。EP超声声像图形成的基础是：当宫外发生妊娠时，由于性激素的作用，子宫细胞增生，常使子宫增生肥大,宫内发生蜕膜变化,造成宫内蜕膜回声增多素乱,呈条索状改变;低回声肿块的形成多见于输卵管妊娠、流产、破裂及陈旧性宫外孕。输卵管妊娠时，其绒毛组织所产生的HCG不足以维持子宫内的需要而发生出血，宫内出现假孕囊的圆形回声区。由于EP时缺乏完整的蜕膜，孕囊可直接植入输卵管或其他组织的肌层，破坏微血管，引起出血而发生流产或破裂，在宫旁或盘腔可显示由孕囊、血肿、和粘连的肠段组成的边界模糊、边缘不完整的囊实相间的混合性包块。完全流产或未破裂时，其孕囊壁未受破坏，整个胚囊经输卵管逆蠕动排至腹腔，出血量少，于子宫直肠窝可探及较少积液；不完全流产或破裂时，胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛继续侵食蚀输卵管壁，反复出血后形成输卵管周围血肿，其暗压边界不规则，出血量多，腹腔内可见移动性积液。流产或破裂后胚囊如孕卵死亡，则胎盘、黄体血流逐渐消失。在盆腔内形成的机化粘连包块称陈旧性EP，包块边界清晰或不清晰，盆、腹腔内少有或无游离性暗区[2]。
EP典型的临床症状为:开始时像平常怀孕一样表现为停经、早孕反应。一量破裂或流产，患者突然感到一侧下腹部刀割样剧痛，伴恶心、呕吐、出汗，有时放射到肩胛部或向下放射引起尿频、尿痛及大便坠胀，出血多者会出现进行性贫血、休克、腹部色块，阴道流血。典型的EP 易于诊断，不典型的则有可能漏诊、误诊。本组漏、误诊17例，原因为：临床症状不典型的则有可能漏诊、误诊。本组漏、误诊17例，原因为：临床症状不典型、超声图像无明显异常改变、病史不详、考虑不周、或被其他症状所蒙蔽。基层医院因技术，设备、条件限制误诊率可达53%～70%[3]。本组5例腹痛腹泻时初诊内科，患者、医者忽略停经、阴道出血史而误诊为胃肠炎，2例未婚，否认有性生活史的患者误诊为尿路感染，3例置有节育器，患者误认为带器不会妊娠而推迟就诊时间。而部分医生把腹痛、阴道流血归咎于节育器所致月经不调而漏诊。停经、腹痛，阴道流血为EP的三大症状，但20%左右患者主诉无停经史，其实是部分患者将阴道流血误认为“月经来潮”。本组58例停经史不详（26.85%），使医者产生错觉而漏诊5例。宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，B超在诊断宫角妊娠方面仍有一定局限性，明芳[4]报告47例宫角妊娠中误诊21例（45%）。本组误诊2例，1例误诊为输卵管妊娠，1例宫内妊娠。诊断EP时要与下列疾病相鉴别：(1）黄体破裂：主要表现为腹腔中量以下积液，少数可见凝血块构成的强回声包块。但无EP的停经、阴道流血，尿HCG阳性，子宫增大、内膜蜕膜样增生；（2）附件炎症性肿块：无EP的三大症状，尿HCG阴性，发热、WBC计数增高，常表现为输卵管积水、积液和输卵管、卵巢囊肿；声像图特征为附件部一系列大小不等增厚迂曲的连续管道结构，境界模糊，边缘欠整齐，内呈透声性较差之液性暗区，少数病倒可见由脓液碎屑所形成的液平分层征。（3）卵巢恶性肿瘤：常表现为附件区混合性包块伴腹腔积液，无停经，尿HCG阴性，附件肿块多为双侧性，腹腔积液多有粘连性腹水征，可见盆腔肿大的淋巴结或其他脏器转移灶。
B超作为较为可靠的诊断EP的辅助手段，已为人们普遍认可，超声新技术（如阴道B超等）的应用，提高了诊断EP的敏感性和特异性。但由于其仍有一定局限性，使临床上仍有首诊误、漏诊发生，故EP的早期诊断应详细了解病史、综合临床表现、B超及其他辅助检查结果综合分析，认真做好鉴别诊断。 参 考 文 献
[1] 徐增祥，杨辛，盛韵姑.妇产科急诊学[M].第二版.北京：人民军医出版社，2004：71-72.
[2] 吴森.腹部超声诊断学[M].北京：科技文献出版社. 2001. 459-461.
[3] 吕振琪，郭晓杰，张向楠.急诊异位妊娠误诊18例分析[J].中国实用医药，2009，4（4）：175-176.
[4] 明芳.宫角妊娠47例诊治分析[J].中国计划生育学杂志，2009，（1）：56-57.
216例异位妊娠经腹超声诊断临床分析
