肇庆市基本医疗保险异地就医备案表
姓 名 性 别 险种 □1.职工医保 （勾选） □2.城乡居民医保 卡号(可选） □1.异地安置退休人员 人员类别 □2.异地长期居住人员 登记类别 (勾选) □3.常驻异地工作人员 □4.学生异地就医 参保地 家庭住址 异 地 联系地址 联系电话1 联系电话2 身份证号码 社会保障卡□1.新增 □2.变更 (勾选) 地区 转往省 （市、州） 温馨提示 县（区） （市、区） 1.省内异地就医执行广东省目录范围、参保地起付线、封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择到就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 本人（被委托人）签名 填表日期 以下内容由参保地经办机构填写 □1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件； □4.学校提供凭证； 长期异地 居住 □2.已办理居住证：提供居住证或复印件； 依据类型 □3.单位提供证明： □5.书面承诺； □6.其它： 。 □1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效 备案有效期 □3.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日 参保地社保 经办机构 （盖章） 经办人： 审核人： 日期: 盖章： 1．办理条件、所需资料及办理流程：请参阅《异地就医备案指南》（附后）。 2. 本表有效期：自参保地社保经办机构备案之日起生效。【职工医保：退休人员备案有效期为长期；在职人员出现劳动合同终止等情形时，异地就医备案有效期同时终止。】【居民医保：异地长期居住的在参保缴费的年度有效；学生异地就医人员毕业后有效期终止。】
3．本表格可在肇庆市社会保险基金管理局门户网站******下载。 （本表一式两份：参保地医保经办机构、参保人各留一份。） 4．异地联网医院名单：可登陆******实时查询。
一、办理条件：
异地就医备案指南
异地安置或长期跟随子女异地生活的职工医保退休人员、父母跟随子女或未成年子女跟随父母长期异地居住的居民医保参保人、因工作(学习)需要长期驻外地(不包括港、澳、台地区及国外)的职工医保参保人、在校参保学生休假或因病休学期间回到户籍所在地或在异地分校学习实习期间需在异地定点医疗机构就医、其他符合规定的在异地居住连续达6个月的参保人。
二、办理异地就医备案所需资料
□1.《肇庆市基本医疗保险异地就医备案表》一式二份； □2.参保人身份证或肇庆市社会保障卡原件和复印件1份 3.异地长期居住或工作、学习的依据，提供以下资料之一：
□（1）异地户籍的：提供户口本或身份证原件和复印件； □（2）已办理居住证的: 提供居住证原件和复印件； □（3）单位提供证明的：①常驻异地工作人员应为参保单位长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。②参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作）、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等资料。③参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明等资料。
□（4）学校提供凭证的：录取通知书、学生证、休学证明、异地实习证明等；
□（5）书面承诺的：需提供与承诺书填写的异地地址一致的异地户口本地址页等可证明其异地长期居住的佐证材料。
□（6）其他 。 4.如委托他人办理的，请同时提供： □（1）委托书；
□（2）被委托人身份证或肇庆市社会保障卡原件和复印件1份。
（一）联网结算：
到备案地市任何一间具备联网条件的当地医保定点医院就医的，入院时凭身份证或社会保障卡（跨省就医的，必须持本人已激活的社会保障卡）、异地就医备案表进行医保登记，出院时可即时报销。
（二）零星报销：
三、异地就医报销流程
到备案地市任何一间不具备联网条件的当地医保定点医院就医的，先由本人垫付医疗费，出院后携带以下资料到参保地社保局服务大厅办理报销医疗费：
1. 《肇庆市基本医疗保险异地就医备案表》原件和复印件；
2.参保患者身份证原件和复印件（委托他人办理的，需提供委托书及代办人身份证原件和复印件）； 3.医疗收费收据（发票）原件、疾病诊断证明书原件、出院小结或出院记录原件、住院/门诊医疗费用明细清单原件、相关门诊病历复印件； 4.特定病种门诊卡复印件；
5.涉及交通事故的，提供交警部门事故责任认定书、经济赔偿调解书等资料的原件和复印件；
6.本人社会保障卡、医保IC卡（医保个人账户存折）或退休金存折复印件； 注意事项：
1.报销特定病门诊医疗费用的，具有多个特定病种门诊（每月有限额）的参保人，每个病种每月独立开具发票和清单，即不能多个病种开具一张发票和清单，也不能一张发票开几个月的药。
2.医疗待遇申报所交资料不予退还，如有其它商业保险报销的，请复印相关资料并在办理报销时申请盖章，过期不再办理。
3.申报期限：在就诊或出院之日起2年内向参保地社会保险经办机构申报，逾期不予受理，但存在不可抗力等特殊情形的除外。
四、变更居住地市或省份的，需重新办理此表。办理后，旧表作废。 五、咨询电话：
办理备案：0758- ********； 办理联网：********；
办理零星报销：********、********、********。
肇庆市基本医疗保险异地就医备案表【模板】
