一、术前检查记录
基本资料：
姓 名 档案号 出生日期 电 话 性 别 年 龄 籍 贯 职 业 身份证号码 地 址 主诉：
期望：
全身情况：
为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容 高血压 高血糖 吸烟 近日感冒、咳嗽 鼻炎/鼻窦炎 药物、食物过敏史 是否长期服用药物 最近是否做过体检
有（）无（） 最近一次测量血压值: 是否有长期服用降压药: 无（ ）有（ ） 药名: 是否有长期服用降血糖药: 无（ ）有（ ） 药名: 有（ ） 有（ ） 有（ ） 有（ ） 有（ ） 过敏物： 药名： 近期如有体检，请附上体检报告 （如：血常规、肝功、凝血功能等） 有（）无（） 最近一次测量血糖值 无（ ） 无（ ） 无（ ） 无（ ） 无（ ） 无（）有（） 每日抽烟（ ）支
妊娠(怀孕) 传染性疾病 无（ ） 肝炎 结核 艾滋病 无（ ） 无（ ） 无（ ） 有（ ） 无（） 有（ ） 无（） 有（ ） 有（ ） 有（ ） 有（ ） 骨疏松（ ） 骨软化（ ） 骨硬化（ ) （ ）个月内有发病 是否长期服用洋地黄制剂： 请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附） 请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附） 无（） 有（ ） 罹患疾病： （ ）个月内有发病 发作频率：（ ）次/月 近期是否有服用药物： 近期是否有服用药物 有（ ） 无（ ） 药名： 停药时长： 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 妊娠（ ）月、哺乳期（ ） 无（） 有（ ） 类型： 骨疾病 心肌梗塞及冠心病 先天性心脏病 其他心脏病： 其他传染性疾病： 是否有装心脏起搏器/心脏支架 血液病 脑血管意外 支气管哮喘 肾上腺皮质功能低下 无（ ） 有（ ） 甲状腺功能紊乱 精神疾病 甲减（ ） 甲亢（ ） 无（ ） 有（ ）
我确保以上填写内容真实有效：__________
口颌系统检查 面型：
开口度： 笑线高度（露龈）：
无牙颌：【 】1.上颌 2.下颌 3.全口
失牙时间： 有无义齿修复：【 】 1.有 2.无
缺失牙： 缺牙区跨度（mm）:___________________________________ 缺牙区的邻牙及对颌牙情况：
______________________________________________________ 术区牙因______（残根、龋坏过大、牙髓根尖疾患、松动牙）拔除。
牙龈质量：
牙槽嵴情况：1.丰满 2.较丰满 3.萎缩 4.严重萎缩 5.骨缺损 口内术区原修复体情况：（无、有）
修复情况：【 】1.固定义齿 2.可摘义齿 3.未完全修复 4.未修复 旧义齿情况：【 】1.好 2.中 3.差
颞颌关节：
________________________________________________________________________
夜磨牙：【 】1.无 2.轻微 3.严重 颞颌关节絮乱正：【 】
1.中 2.疼痛 3.关节杂音 4.开口障碍 5.异常牙合运动 6.其它
X—线片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附图 摄片时间： 读片内容：
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 原始模型记录：（附图）
拟治疗计划：(由于存在个体差异，实际治疗过程有可能变更原治疗计划)
根据患者检查及身体情况，拟定下列治疗计划：患者将分____次进行手术。
一期第一次手术
手术方式 手术日期 种植系统： 植体直径： GBR（ ） 骨粉（ ） 植体长度： 进行其他手术 上颌窦外提升（ ） 上颌窦内提升（ ） 无（ ） 附加材料 骨膜（ ） 自体骨（ ） 钛架、钛网（ ） 其他手术： 种植区域 手术模板 施术医生 即刻种植（ ） 早期种植（ ） 常规种植（ ） 延期种植（ ） 一期第二次手术 手术方式 手术日期 种植系统： 植体直径： GBR（ ） 骨粉（ ） 植体长度： 进行其他手术 上颌窦外提升（ ） 上颌窦内提升（ ） 无（ ） 附加材料 骨膜（ ） 自体骨（ ） 钛架、钛网（ ） 其他手术： 种植区域 手术模板 施术医生 即刻种植（ ） 早期种植（ ） 常规种植（ ） 延期种植（ ） 一期第三次手术 手术方式 手术日期 种植系统： 植体直径： GBR（ ） 骨粉（ ） 植体长度： 进行其他手术 上颌窦外提升（ ） 上颌窦内提升（ ） 无（ ） 附加材料 骨膜（ ） 自体骨（ ） 钛架、钛网（ ） 其他手术： 种植区域 手术模板 施术医生 即刻种植（ ） 早期种植（ ） 常规种植（ ） 延期种植（ ） 二期种植上修复
施术医生：_________________ 修复方式 即可修复（ ） 即可负重（ ） 早期修复（ ） 基台选择 临时基台：有（ ）无（ ） 种植上部修复选择： 永久基台类型、型号： 常规修复（ ） 延期修复（ ） 二、手术记录
1、术前准备：全口洁治（ 无、 有 ）呼吸道疾病：______________血压：___________ 心率：________________
血糖：___________ 术前抗生素：___________手术模板：________ 其他(如：经期、用药等)：_______________________
日期： 手术结束时间: 手术开始时间： 施术医生： 种植系统： 一助 种植区域: 二助 手术过程记录骨质: 深度: 直径: 初期稳定性（可承受最大扭力） 物品消耗情况登记（植体、愈合帽、骨粉、骨膜） 2、种植术中情况：
术中照片：（附图）
使用其他材料：【 】1. 无 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自体骨 7. 其他
口腔种植病历记录
