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美国医疗知情同意权的历史嬗变及法律启示
作者：刘昂
来源：《湖湘论坛》2015年第02期
摘要：医疗“知情同意权”（Informed Consent）作为英美法系的产物，是一项重要的私法原则，在其历史发展的嬗变中，始终与生命权、健康权、隐私权等重要人格权概念密切交织着；在美国医疗诉讼法律史中，知情同意权有着严密的逻辑演进路径，经历了从“医师标准”到“患者标准”再到“理性人标准”的嬗变，形成了一项独特的免责特权制度。同时，对“知情同意权”的适用和侵权保险保障机制做出了合理的规制，这对当前我国日益紧张的医患关系有着重要的法律启示。
关键词：医疗知情同意权；人格权；理性人标准；免责特权；医疗保险 中图分类号：D9 文献标识码：A 文章编号：1004-3160（2015）02-0094-04 引言
知情同意权是医生病人法律关系中一项特别法律原则。其法理基础之一是保障人权，他是与生命权、健康权、隐私权等重要人权概念密切交织着的一种私权。但在现实层面的操作中，有时各方恪守僵化性的严格解释原则，导致一些“合法”但“非正义”的窘境案例的发生，例如前几年沸沸扬扬的丈夫拒签字致孕妇死亡的案件。医院依据《医疗事故处理条例》知情同意权之规定，以无家属签字为由拒绝实施手术进行抢救。而不久后，类似情况下的急症孕妇坚决拒绝签字实施手术，经过反复劝说并征得其家人同意后，医院领导自行签字，强行进行剖腹产。 两则案例都与医疗“知情同意权”制度密切相关，依照我国《医疗机构管理条例》第33条规定，两家医院各自都作出了“合法”的选择。但在这“合法”的外衣下，我们不得不拷问：医院在“知情同意权”与生命权、健康权冲突困境中何去何从？医院或患方是否有滥用“知情同意权”之虞？在医疗实务中，“知情同意权”侵害下，如何保障患方权益？笔者以此为起点，展开对“知情同意权”的历史嬗变的考察，并结合经典案例进行法理诠释，对我国现世的医疗纠纷现状提出法律启示。
一、美国医疗“知情同意权”的历史考察 （一）“同意权利”的前奏
一般认为，现代意义上的知情同意法理萌芽于文艺复兴时期，蕴含了“追求自由”、“人的尊严”等法律元素。英美判例法文献中首次涉及到“知情同意”（informed consent），最早可以追溯到1767年的英国Slater案。十九世纪的美国法院偶尔也援引Slater案，但该判例对二十世纪美国医疗诉讼中“知情同意权”的适用并没有产生巨大的影响。不过，Slater案作为第一个涉
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及到“知情同意”的判例，该案法官在判决论述中初步构建了“知情同意”在医疗诉讼实践中的法理基础和逻辑路径。 （二）“同意权”的建构
Mohr v.Williams案是美国二十世纪同意案件的里程碑案，医生获得了Mohr同意对她的右耳实施手术。但在实施手术过程中，医生未征得Molar同意就对Molar的左耳也实施了手术。这起案件是一起典型的侵权行为案件，因为医生在没有得到患者同意情况下，就对患者实施了手续。该案构成了美国侵权法上的加害行为（或侵害行为）。
Schloendorff V.Society of New York Hospitals案，是知情同意权领域中又一经典案例。该案将同意作为自决权正当性的理由，即尊重自主权的道德规则具有同等的法律效应。1914年，卡多佐大法官的在Schloendorff案说道，每个成年且神智健全的人有权决定如何处置自己的身体。医生应当承担起未征得病人同意而实施手术的加害行为而导致的损害赔偿责任。卡多佐大法官的这一陈述简短但意味深长，引起广泛深远的影响。Schloendorff案创造性的使用了自决权这一概念，通过法律推理，自决权体现了知情同意法律要求的正当性。 （三）医疗“知情同意权”的确立
Salgo v.Leland Stanford（1957）案最终确立了“知情同意权”。相对于只关注患者是否同意，受理Salgo案的法院更关注于患者是否对相关信息的已然知情。医生若未履行将病患决定的全部信息完全如实的告知患者，那医生就构成对患者信息披露义务的违反，需承担过失责任，由此在“知情”和“同意”两个维度中成功的嫁接起了一座桥梁，“知情同意”的概念本正式确立。
Natanson v.Kline（1960）案，法院第一次明确确定了医生因过失而非侵权的知情同意责任。受理Natanson案的法院要求像Salgo案一样确立告知的范围—性质、后果、风险以及拟定手术程序的替代性方案。法院裁定医生有义务告知患者合理的风险、治疗危险或面对的可能性过失。Natanson案认为病人的同意并不能阻隔医生的过失，即使医疗操作本身是正确的。原因在于尽管医疗操作可能是无瑕疵的，但是如果伤害是由于一个已知的风险，但该风险未告知病人，医生就可能要承担责任。这一概念对于医疗过失而言是全新的。Salgo案后侵权判决的标准不断演进，与理性人合理衡量必要告知的标准已经很接近了。 （四）美国医疗“知情同意权”的法律适用
美国医院协会在1972年发表了包括病患有接受妥善医疗照顾权利和医师告知义务等十二项权利的病人权利宣言（American Hospital AssociationStatement on A Patient’s Bill of Right），其中有9条都是关于知情同意权的。20世纪70年代后，知情同意在司法适用中不但延伸扩展，知情同意的司法适用基本脱离了传统的侵权加害理论，确立为私法领域中独立的一项制度原则。
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知情同意的司法实践中，告知的行业标准开始被以病人为中心的理性人标准所冲击，知情同意的标准和范围不断突破和更新。告知的程度范围只能以世俗的理性人标准来衡量。后来的理性人标准确立克服了“医师标准”或“患者标准”的片面性，更重要的是架接了医疗侵权与医疗保险两大领域的桥梁，使得医生在面对医疗过失诉讼时能够通过第三方（保险公司）减轻自身压力；同时，也尽可能保障患者在发生医疗侵权诉讼时，能及时获得相应赔偿费，使权利能得到及时主张和保证。至此，理性人标准找到了医患双方利益的最大公约数，医患纠纷保险保障机制获得了美国社会广泛的认同，并对美国社会影响深远。 二、医疗“知情同意权”的法理诠释
从本质上来讲，“知情同意权”是医患关系暗含的一种医疗服务合同性质的法律关系。医患双方基于意思自治的意思行为表示享受权利和履行义务。从这点看，医患双方是平等的民事主体，不存在依附、命令、管理等纵向关系。
但是，尽管医患关系主体具有平等属性，但也应当看到医患法律关系还具有其特殊性。例如医疗机构作为提供特殊医疗服务一方，不具有选择患者的权利，这就决定需要一定的法律公器来平衡双方利益，患者知情同意权适应了由传统单纯的生物医学模式向人格属性的社会学模式转变。
从权利来源来讲，它的理论基础在于强调个人自治的不可替代性，即使在事关生死的重大抉择上也应当给予每个人充分的时间、尊严和机会来自愿作出决定。我国当前处于权力意识觉醒时期，已不同于“不会诉，不敢诉，不能诉”的“惧讼”心理，是我国法治建设的一大障碍。医生实施手术之前必须获得病人的同意，除非为挽救病人的生命或健康，必须立刻手术除外。Salgo法院虽然没有使用梦幻般的词汇“自决权”或“自治权”，但是清晰的使用了“自由公民对自己的权利”是“自决权”这一功能对等的表述。Molar的法院认为病人必须是最终的决定人，决定他是否应当有获得手术的机会，或者是否接受手术，是否有活着的机会，这就是人的自然权利。法律重新把这一权利确立为一个法律权利。
从客体内容来讲，知情同意包括知情与同意两个部分，知情是指患者对其病症、治疗方案、治疗效果等医疗信息的知悉；同意是指患者在取得医师提供的医疗决定所必需的足够信息的基础上作出医疗同意的决定。知情是同意的前提和基础，而同意是知情的结果和价值体现。知情与同意的联系如此紧密，通常将其合称为“知情同意”。Salgo案的法院调和了传统侵权理论的外延和客体内容，通过暗示完整的告知应当与病人的自由裁量权相一致。明确指出同意权必须建构在完全充分的告知之下，正如Katz指出，Salgo案至少看上去提及了病人知情与同意的问题。通过Schloendorff案和其他适用侵权理论的同意案例，将早先案例中确立的正当性工具引入到这一个新规则中，它进一步被视为病人需要知情信息，以便他们知道做出选择。在未经授权的医疗案件中，即使医生通常是为了病人的利益善意行事，但也具有侵权的可能性，医生的行为也应当收到法律制裁。
三、我国医疗“知情同意权”的立法现状
美国医疗知情同意权的历史嬗变及法律启示
