2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间≤48小时 （三）门诊 1、处方合格率≥95
2、 门诊病历书写格式合格率≥903、门诊与出院诊断符合率≥90
4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥605、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% 7、本地患者复诊预约率达到50% 8、口腔科复诊预约率达到60%。 9、产前检查复诊预约率达到60%。 10、术后病人复查复诊预约率达到60%。 11、“（四）护理
10%。
1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95
2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥903、病人对护理工作和服务态度满意度≥954、健康教育覆盖率达到100% 5、 护理表格书写合格率≥95
6、一人一针一管执行率应达到1007、医疗器械消毒灭菌合格率达到100
8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床10、年护理事故发生次数为零
11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
13、病房床位与病房护士比例1：0.4 14、优质护理服务覆盖80%以上病房
15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 （五）医院感染 1、医院感染率≤5
2、医院感染现患率≤10
3、医院感染现患调查实查率≥964、医院感染漏报率≤5
5、清洁手术切口感染率≤0.5
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到1007
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
100
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 2、检查报告误诊率≤3 3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
1、X光摄片甲片率≥902、 废片率≤0.5%
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥954、大型X光机检查阳性率≥705、CT检查阳性率≥706、MRI检查阳性率≥70
7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥954、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100%
6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 （十）
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000 3、中药处方饮片误差≤±5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率≥95% 6、药品收入占总收入比例≤30
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤358、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤309、 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90
1、56种临床路径管理病种 2、临床路径管理入组率50% 3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。 六、考核方法和奖惩制度
（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 七、医疗质量与安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进： 1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。 （1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 （3
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，
（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 八、急诊质量与安全管理与持续改进
（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
