中央广播电视大学
毕业生登记表
学 校 甘肃广播电视大学 学历层次 本科（或专升本）/专科 学生类别 远程开放教育本科/专科 学习专业 汉语言文学 姓 名 × × × 学 号 ×××××××× 注册证号 （不要填，由中央电大填写） 入学日期 200×年×月 填表日期 2011（春季1月/秋季7）月1日
中央广播电视大学制
姓 名 曾 用 名 政治面貌 ××× 无 群众（或团员或党员） 性 别 出生日期 男 1975年5月6日 请别贴照片 由教学点统一贴 民 族 汉 出 生 地 工作单位 家庭住址 是否华侨 侨居何处 何时何地 何人介绍参 加共产党 或共青团 婚否？对方 姓名、政治 面貌、现在何 处、任何职 甘肃省白银市靖远县乌兰乡 靖远职专 甘肃省白银市靖远县乌兰乡天河路 本人健康情况 良好 无 2002年5月12日在靖远职专经王东成介绍参加共产党。 （若不是党员或团员就填写“无”） 已婚，张三，女，党员，在城关办事处工作 （若还没结婚就填“否”）
家庭经济 情况及主要 经济来源 何时何地 因何原因 受过何种 奖励或处分 家庭经济情况：一般（或小康，或较富裕） 主要经济来源：工资收入（或办厂，或经商） 无 本 人 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月起 在何地、何校（或单位）学习（或任何职） 至何年何月止 1983、9——1988、7 城关小学 学习 1988、9——1991、7 城关中学 学习 ×× 城关小学 ×× 城关中学 ×× 靖远一中 ×× 靖远职专 证明人现在何处 1991、9——1994、7 靖远一中 学习 1994、9——现在 靖远职专 工作
与本人 姓 名 关 系 父亲 家 母亲 庭 主 要 成 员 妻子 儿子 ××× ××× ××× ××× 年 龄 政治面貌 工作单位 职 务 × × × × 党员 群众 党员 少先队员 退休在家 在家务农 靖远国税局 乌兰小学学习 职员
与本人 姓 名 关 系 姑姑 主 要 社 会 关 系
舅舅 岳父 岳母 ××× ×× ×× ××× 年 龄 × × × × 政治面貌 群众 党员 党员 群众 工 作 单 位 退休在家 退休在家 乌兰镇 在家务农 职 务
中央广播电视大学毕业生登记表(样本)
