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编号： 课程名称 主讲教师 专业职称 章节名称 教学目的 与 要 求 中西医结合内科学 高昌杰 专 业
厚博中西医临 班 级 2007-2 本科 2010-08-03 2010-10-14/15 床医学（汉） 计划时数 副主任医师 肾病综合征 4 专业层次 编写时间 使用时间 1．掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。 2．熟悉肾病综合征治疗方法。 3．了解肾病综合征病因病理、临床表现及实验室检测。 1．肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。 重点/难点 教学内容 更新情况 肾病综合征的概念、流行病学、历史沿革（15分钟）。典型病案（10分钟）。教学方法 组织安排 病因病理、临床表现与实验室检查（25）。诊断与鉴别诊断、治疗（25分钟）。中医研究进展（10分钟）。预防与调护（5分钟） 课堂讲述与多媒体结合 《中西医结合内科学》 基本教材 和参考书 《中医内科学》 《西医内科学》 《诊断学基础》 要让学生掌握慢性肾病综合征的诊断、临床表现与治疗方法及预后。 采用多媒体形象教学。 教 研 室 审查意见 2．肾病综合征治疗方法。 新增内容：中医对肾病综合征的辩证论治。 教学手段 集体备课
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（教学提纲）
第五节 肾病综合征
一、教学目的
通过讲授学会肾病综合征的诊断，中西医治疗。 二、教学要求
1．掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。 2．熟悉肾病综合征治疗方法。
3．了解肾病综合征病因病理、临床表现及实验室检测。 三、教学内容
1．概述：肾病综合征的概念、流行病学、历史沿革。 2．典型病案
3．病因病理：病因：（1）原发性或特发性肾病综合征（2）继发性肾病综合征。病理：主要病理改变为（1）微小病变肾病（2）系膜增生性肾炎（3）膜性肾病（4）系膜毛细血管性肾炎（5）局灶性节段性肾小球硬化
4．临床表现与实验室检查：临床表现常见上呼吸道感染、皮肤感染、劳或受凉后起病、水肿为首发症状，可有程度不一的循环血容量不足的表现及消化道症状。主要病发症：感染、高凝状态与静脉血栓形成、肾小管功能减退及急性肾衰竭。实验室检查：尿常规和脂肪体检查、血液生化检查，其他检查。
5．诊断与鉴别诊断：诊断要点：三高一低①重度水肿②大量蛋白尿③高脂血症④低蛋白血症。须于糖尿病肾病、肾淀粉样病变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、肾瘀血引起的肾病综合症、遗传性家族性肾炎。
6．治疗：一般治疗：卧床休息、避免受寒受湿、低盐及高蛋白饮食等。药物治疗：利尿消肿、肾上腺糖皮质激素、细胞毒类免疫抑制剂、非固醇类抗炎药、纠正低蛋白血症的药物。中医辩证论治。
7．预后
8．中医研究进展
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（教案续页）
第五节 肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是指多种病因导致的、临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要表现的临床症候群，不是一个独立的疾病。由于病因的不同，临床表现轻重及预后也不相同，严重者可并发感染、急性肾衰而死亡。
NS在中医学中归入“水肿”的范畴。其发病多因风邪外袭、水湿内侵、湿热疮毒、劳倦内伤等使肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能失常所致。故《景岳全书.肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺水惟畏土，故其制在脾。 ”
一、病因及发病机制
NS病因可分为原发性和继发性两类。原发性主要见于各种肾小球免疫介导性病变。继发性常见的病因有：糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肾淀粉样变、实体肿瘤性肾病以及药物或感染等，我国以前3种最常见。一般说，儿童应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性NS；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性NS；老年人则应着重排查有无代谢性疾病或肿瘤有关的NS。
大量蛋白尿是NS的特征，亦是各种病理生理变化的基础。蛋白尿的形成主要是肾小球基底膜通透性受到损害（正常情况下，肾小球滤过膜对血浆蛋白有分子屏障和电荷屏障作用，可以阻止血浆蛋白的滤过，NS时，这一作用明显减弱，尤其是电荷屏障作用大大下降），对血浆蛋白（尤其是小分子的白蛋白）通透性增加，超过肾小管的重吸收能力所致；也与血浆蛋白浓度及肾小球滤过率等因素有关。
大量白蛋白从尿中丢失，导致血浆蛋白降低、血浆胶体渗透压下降，液体从血管外渗到周围组织，于是就出现了水肿；一般血浆蛋白越低，水肿就越明显，
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水肿的发生还与钠、水潴留有关。
高脂血症可能与肝脏脂代谢紊乱（脂蛋白合成增加，分解减少）有关。 蛋白减少导致机体营养不良、血浆免疫球蛋白下降、机体免疫力下降，加之治疗时使用激素，因此，NS患者容易合并感染；而低蛋白血症、严重水肿造成的血液浓缩，使肾血流量减少，因而可诱发急性肾功能衰竭；血液浓缩、高脂血症等使血液黏稠度增加，因而患者可发生血栓形成和栓塞，以肾静脉栓塞最常见。
NS急性起病者，以感受风热或湿热之邪为主，或初感风寒湿邪，久而湿郁化热。风邪袭肺，肺失通调，水道不利；湿热壅遏，脾运失健，水津不布。随着治疗及病势发展的趋向，或邪去正安而病愈；或邪去正伤，由实转虚；或邪恋正伤，虚实夹杂。若为邪去正伤，可因伤及肾气而转化为肾气亏虚证；伤及脾肾之阳而转化为脾肾阳虚证。如为邪恋正伤者，风寒湿热之邪可循经络及肾，瘀阻肾络而转化为肾络瘀阻证；邪热入里，灼伤肝肾之阴，可转化为肝肾阴虚证；邪毒内陷，留着不去，耗伤正气，可转化为湿毒内留、正气耗竭之危重证候。其慢性起病者，起病即以正气虚弱为主要表现，其病机多循气虚→阴阳两虚→虚中夹实的规律转化，亦有由气阴两虚转化为阴阳两虚者。病位则由肾→脾肾或肝→肾→多脏器损伤的规律转化。
二、病理
引起原发性NS的病理类型有：微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化5种病理类型。儿童以微小病变型肾病较多；中老年以膜性肾病多见；其余多发生于青少年。
三、临床表现
从儿童到老年人均可发病。病理类型不同，临床表现也不完全相同。典型表现如下：
（一）大量蛋白尿（>3.5g/d）这是NS的特征，这样大量的蛋白尿在其他肾小球疾病是极少见到的。尿蛋白量与GFR、血浆白蛋白浓度和饮食有关。临床上可以测定尿蛋白／尿肌酐比值>3.5（以mg/dl为单位）即属于NS程度的蛋白尿。 （二）低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/l）,主要由于大量蛋白丢失所致，摄入不足、吸收不良或合成减少也与之有关。临床只有当肝脏白蛋白合成无法弥补
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尿蛋白大量丢失时，才会出现低蛋白血症。
（三）水肿 水肿常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性，而且与体位有明显相关。一般来说出现凹陷性水肿时，水、钠潴留已超过5kg；随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症呈正相关。
（四）高脂血症 以血浆胆固醇升高（>6mmol/l）最明显，严重时极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂也都增加；尿内可发现圆形脂肪小体和脂肪管型。高脂血症严重程度与患者年龄、吸烟史、营养状态、肥胖程度、有无糖尿病有关。狼疮性肾炎所致的肾病综合征可无高脂血症；长期高脂血症，尤其是LDL上升及HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗死的危险性；高脂血症与肾脏病密切相关，是继高血压、蛋白尿之后明确为促使肾脏病进展的非免疫性因素之一，是肾小球硬化发生发展的独立致病因素；高胆固醇血症和高LDL血症两者与肾小球硬化的相关性已很明确，近年来高甘油三脂（TG）血症及富含TG的脂蛋白对肾脏的致病性研究受到越来越多学者的关注。
（五）电解质和内分泌代谢的变化 ①钠的潴留和钾排泄的增加；②尿锌排泄增加，导致锌缺乏，引起发育障碍、性功能减退和创伤愈合延迟；③丢失甲状腺结合球蛋白使甲状腺功能试验异常；④丢失与维生素D3结合的蛋白可引起维生素D缺乏症、继发性甲状旁腺功能亢进和骨病；⑤丢失抗凝血酶等因子可能会引起高凝状态，增加血栓形成倾向，可导致肾静脉血栓形成。
（六）中医证候
1.风水泛溢 多见于因外感劳累而诱发或复发的NS患者。症见：眼睑及颜面水肿，迅速遍及全身，肢节酸重，小便不利，可兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧，或兼见咽部红肿疼痛，舌质红，脉浮数。
2.湿热壅盛 多见于素体阳盛者，因皮肤、咽喉感染而发病；或使用激素助阳，湿与热合，胶结互着之时。症见：遍身水肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦热口渴，大便秘结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
3.脾肾阳虚 多见于水肿严重阶段或严重低蛋白血症时。症见：面色恍白，形寒肢冷，遍体水肿，按之没指，甚至可伴胸水、腹水，乃至胸闷气急，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。
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肾病综合征所有
