晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
影像科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 2. CT检查阳性率≥70％。 3.MRI检查阳性率≥70％。 4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准 项目 服务能力 CT、MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求； 扣20分； 质量考核内容及标准 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、评分方法 1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实； 2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分； 3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。 4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。 1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分； 工作制度 到位； 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分； 3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分； 建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查分；质控会议每缺一次扣10分； 质量； 质量控制 普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%； 3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣102.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性分；废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分； 率≥70％，CR阳性率≥50%。 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分； 报告书写 的审签(非正常工作时间除外)； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。 介入管理 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可2.1份报告单书写不规范扣5分； 3.存在漏诊、误诊每例扣20分； 1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分； 追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材； 从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价； 2.查相关证书，1人资质不符合扣10分； 3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。 4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊等）每次扣30分。 疗服务。 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接受检测并达到相应技术要求； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； 放射防护 X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、安全； 1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及人员未培训各扣5分； 2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员工作时未按规定佩戴个人剂量剂扣10分； 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣5分；非受检人员无故接受照射扣10分； 4.防护用品未按规定使用和保管扣10分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意医疗服务识。 安全和指令性任务 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 科室质量1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 未及时报告和处理扣分； 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 少开展一次扣分； 管理小组职责 技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
