医院感染管理、预防保健工作制度

医院感染、预防保健工作制度

第一节 医院感染、传染病管理制度

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会——医院感染管理科和相关职能科室——临床(医技)科室医院感染管理小组三级管理体系，开展医院感染监测、管理、控制及培训工作。

二、医院感染管理委员会定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报、研究、协调、解决和改进工作。

三、医院感染管理专职(兼职)人员按照医院感染监控方案，调查分析医院感染管理发病情况，规范消毒、灭菌、隔离、无菌技术、医疗废物管理工作等，加强重症监护室、新生儿病房、产房、口腔科、手术室、内镜室、血液透析室、介人手术室、消毒供应中心等重点部门的管理及监测工作。参及抗菌药物临床应用管理，审核消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证件。

四、临床科室应制定医师或护士负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施、进行效果评价。 五、加强宣传教育，提高全院对医院感染管理的认识，掌握监测、管理及控制知识，确保预防控制医院感染工作措施落实到实处。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。

二、医院所有的消毒药械必须由设备科统一采购，使用科室不得自行购人。

三、院感科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

四、院感科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 五、设备科应当根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见

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进行采购，每次购置均应按国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，进行质量验收，并按有关要求进行登记。

六、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，建立登记账册，并由专人负责。

七、使用科室应准备掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法和注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告设备科和院感科予以解决。 八、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 九、消毒液证件的要求：

(一)药品准字号：按照药品的要求进行验证。 (二)消字号消毒液：生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证，每张证件要加盖企业的红章。 十、消毒器械证件的要求：

生产企业卫生许可证、产品卫生部许可批件、生产许可证或经营许可证、产品注册证等。

消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品，应当先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。 二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡或2％万金浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

三、化学灭菌或消毒，可根据不时隋况分别选择灭菌、高效、。中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒并更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当每周更换消毒l一

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2次，遇明显污染时及时更换。

五、普通病区应保持环境清洁，每天通风，地面湿扫、湿拖，医院感染高风险部门的地面和物体表面应每天消毒。当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。清洁用品应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。

六、医务人员进行各种诊疗操作(包括穿刺、换药、手术等)时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。

七、医务人员应掌握洗手和手卫生消毒的原则和指征，严格执行《医务人员手卫生规范》。

八、隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播)，结合本科室的实际情况，制定相应的隔离及预防措施。

九、一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离及预防。

十、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。蓝色为接触传播的隔离，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离。

十一、对确定或高度疑似多重耐药菌(MASA／VRE等)感染的患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

十二、传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。受条件限制时，同种病原体感染的患者可安置于一室。

医疗器具、用品消毒灭菌管理制度

一、医疗卫生机构应当建立消毒灭菌管理组织，制定消毒灭菌管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒及灭菌效果检测工作。

二、医疗卫生机构工作人员应当接受消毒灭菌技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。 三、医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。 四、医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 五、医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

六、医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。

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运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。 七、医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。

一次性使用无菌医疗用品用后管理规定

为了杜绝使用后的一次性使用无菌医疗用品流失到社会，成为传播疾病的隐患，特对一次性使用无菌医疗用品用后处置作如下管理规定。

一、总体原则：实行分类存放、收集、运输和处置，并作好明显标识，交由常德市安邦医疗废物处置有限公司集中处置。 二、按照《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立实施一次性使用无菌医疗用品后存放、手机、运输、暂存、登记、处置等管理制度。

三、确立兼管人员，负责督查一次性使用无菌医疗用品的用后管理制度的落实。

四、各临床、医技科室使用后的一次性无菌医疗用品按照医疗废物管理规定分类存放、称重并及时登记；总务科派专人负责每天统一收集并运送至医疗废物暂存点，并及各临床、医技科室和废物暂存点进行交接签名；医疗废物暂存点再确定专人每天及常德市安邦医疗废物处置有限公司进行登记、交接签名。

医院污水污物管理制度

一、污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告，征求当地环保部门和卫生部门意见后，方可投入运行。

二、医院污水污物管理纳入医院管理，由总务科负责，医院感染管理科、护理部负责监管。

三、污水处理工任职前必须进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒知识、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等，每年培训一次。

四、每日上班后仔细巡查污水处理系统，无异常情况后按照操作规程处理污水。

五、每日做好设备运行及故障发生、排除等情况的记录。设备运行情况包括运转时间、处理水 量、消毒剂消耗量、余氯检测次数、检测结果等；故障情况包括故障时间、故障主要情况、故障处理结果。 六、每日在排放口测定排放的余氯总浓度，上、下午各一次。采用间歇式消毒处理的，每日排放前监测。可以采用余氯测试装置，方

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法参照产品说明书。

七、传染病、结核病医疗机构接触池出口总余氯6．5～10mg~，L，粪大肠菌群≤100MPN／L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒和结核菌；综合性医疗机构接触池出口排放标准总余氯为3～10mg／ L，粪大肠菌群≤500M：PN／‘L，不得检出肠道致病菌、肠道病毒；预处理标准总余氯为2—8mg／L，粪大肠菌群≤5000MPN／，L。

八、设有传染病或结核病科室的综合I生医疗机构，这些科室的污水处理应单独分开；不能分开的，纳入全院污水处理系统，监测按照传染病、结核病医疗机构要求操作。

九、每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。

十、监测操作时要做好个人防护，重点做好手部及面部防护。 十一、应做好日常余氯自检工作，并记录备查。

医疗废物管理制度

根据国务院第380号令《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及卫生部、国家环境保护局制订的《医疗废物分类目录》要求，结合我院的具体情况，特制订医疗废物管理制度，请相关部门或科室严格遵照执行。

一、建立健全医疗废物管理责任制，各临床、医技科室主任为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

二、对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训教育。三、医疗单元须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。 四、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物使用黄色有标识塑料袋盛装、生活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。

五、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋必须使用有医疗废物标识的黄色垃圾袋，指派专人每日及垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料至少保存3年。

六、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。

七、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。 八、作好医疗废物转运、交接、做好交接登记。

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