《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)》要点
一、小细胞肺癌流行概述
肺癌是世界范围内最常见,死亡率最高的恶性肿瘤之一。 据统计,2012年全球肺癌新发病例数约180万。 而中国2015年肺癌新发病例数约78.7万。 总体而言, 小 细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌病例的大约15%,在疾病确诊时,局限期SCLC占所有SCLC 的约30%。SCLC的发生与吸烟密切相关, 90%以上的SCLC 患者曾经有吸烟史或正在吸烟,且其发生的风险与吸烟的时间及数量呈正相关。
二、SCLC 的诊断
1. 筛查： 尽管低剂量CT筛查可以发现早期非小细胞肺癌(NSCLC),但其对于发现早期SCLC没有作用,主要原因还是与SCLC的高度侵袭性有关,SCLC可能会在1 次/年的筛查间歇期快速发展为有症状的晚期病变,因此限制了筛查对于降低死亡率的作用。
2. SCLC的临床表现： 可由原发病灶引起如咳嗽、气促、咯血、胸痛、声嘶、饮水呛咳、上腔静脉压迫综合征等。 SCLC易转移到脑、肝、骨、肾上腺等器官,可引起相应症状,如头痛、腹胀,转移部位的持续性疼痛等。 肿瘤伴发综合征中抗利尿激素异常分泌综合征可见于约15.0%～22.5%患
者,主要表现为虚弱无力、淡漠、嗜睡、味觉障碍等。
3. 病理诊断。
4. 影像学检查：
5. 分期： 局限期SCLC是指TNM分期-期(TxNxM0期)、能被一个放疗野安全包含的病灶,需除外T3-T4中多发肺结节不能被一放疗野安全包含的病灶；广泛期 SCLC则是指TNM分期期(TxNxM1a/b/c期)或者T3-T4中多发肺结节不能被一放疗野安全包含的病灶。
6. 临床诊断注意事项： SCLC的完整临床诊断必须包括定位、定性、定量三方面。
三、SCLC 的治疗原则
1. 局限期SCLC： 局限期SCLC的治疗以化疗联合局部治疗的综合治疗为原则,根据不同分期选择化放疗或化疗联合手术治疗。
T1-2N0M0期SCLC的放疗及综合治疗： 目前的研究支持T1-2N0M0的早期 SCLC可以接受根治性手术治疗。而对于因高龄、伴随严重内科合并症等不能耐受手术或不愿意接受手术治疗的患者,可予体部立体定向放
疗(SBRT或SABR),剂量分割 方案以及正常组织剂量限制可参考早期NSCLC的SBRT/SABR。 尽量使生物等效剂量(BED)≥100Gy,以更好控制肿瘤,获得长期生存。 但与接受SBRT/SABR治疗的早期 NSCLC不同,早期SCLC接受SBRT/SABR 治疗后, 辅助化疗仍然不可缺少。
(2)手术完全切除后肺门、纵隔淋巴结阳性患者的放疗： 临床实践中,有一部分患者手术后才病理证实为SCLC,这部分患者中肺门、纵隔淋巴结阴性者应予依托泊苷联合顺铂/卡铂方案辅助化疗；术后病理显示肺门和/或纵隔淋巴结阳性的患者,除化疗外,还应当结合术前影像学检查及术后病理,行肺门、纵隔淋巴结引流区的术后辅助放疗。
(3)分期超出T1-2N0M0局限期SCLC的放疗及综合治疗： 化疗联合放疗的综合治疗是不可手术的局限期SCLC患者的标准治疗方式。 对其中一般状态好(PS:0～1 分)者推荐同步放化疗,对PS为2分的患者谨慎选择同步放化疗,而对老年患者,除了年龄因素,也应考虑器官功能状态和体力PS评分,谨慎明智的选择化疗与放疗的联合,而对一般状态较差(PS:3～4分)者行序贯化放疗或单纯化/放疗或根据具体情况予个体化治疗及支持治疗。
(4)放疗开始时间： 多项Meta分析表明放疗早开始利于改善预后,推荐放疗与第1或第2疗程化疗同步开始。但对于肿瘤巨大,区域淋巴结广泛转移以及伴随肺不张等情况可先予2个疗程化疗,但无论化疗是否有效,在第3个疗程化疗时均应行同步胸部放疗,不宜再推迟放疗。
(5)胸部放疗靶区范围： 肺内原发灶的放疗范围： 对于接受过诱导化疗的患者,可以仅照射化疗后的残留原发灶, 不必照射化疗前原发灶范围；对于纵隔淋巴结引流区的处理： 目前多项前瞻性研究表明,不用预防照射未发生淋巴结转移的区域；但转移淋巴结所在的淋巴结区域应予照射,即使该淋巴结化疗后完全缓解也应予放疗。
(6)胸部放疗剂量： 最佳胸部放疗剂量目前仍不确定,推荐放疗剂量分割方式为1.5Gy/次,每天2次,共30次45Gy或2Gy/次,每天1次,共30～35次60～70Gy,或鼓励参与临床研究。
(7) 预防性脑照射(PCI)： 已有大量研究表明局限期SCLC放化疗后疗效评价达完全缓解及部分缓解者予 PCI可减少脑转移发生率,并可以提高长期生存率。
2. 广泛期SCLC的放疗：
(1)寡转移广泛期SCLC的胸部放疗： 对于转移数目和部位有限的广泛期SCLC,在接受4～6个疗程化疗后,总体疗效评价为完全缓解及部分缓解的患者中给予胸部病灶放疗能提高总生存,放疗剂量的选择可根据具体情况考虑30Gy分10次2周完成到60Gy分30次6周完成,或鼓励患者参与临床研究。
(2)非寡转移广泛期SCLC的姑息放疗： 对这部分患者放疗目的主要是解除阻塞或压迫,减轻肿瘤转移所致疼痛,提高患者生存质量,并对这些情况多需以急诊方式给予治疗。
(3)广泛期SCLC的PCI： 广泛期SCLC中PCI的作用目前存在争议。
(4)脑转移的放疗： SCLC的脑转移推荐行全脑放疗(WBRT),一般可予30Gy分 10次2周完成,同时配合激素及脱水治疗。
四、局部复发后的再程放疗
对于胸部局部复发的SCLC,二次放疗可在一定程度上提高生存,但治疗前需充分评估疗效与安全性,两次放疗间隔时间建议在8～12个月以上。 照射野以累及野为主,放疗剂量需根据首次放疗靶区剂量及正常组织受量、放疗间隔时间、靶区体积等多方因素来决定。
五、放疗技术
1. 体位固定及CT模拟定位：
2. 放疗计划制定：
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