深圳市食品经营许可证
申请表样表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
深圳市食品经营许可证申请表
√新办 □改扩建 □延续 □补证 □
□变更（□单位名称 □法定代表人或负责人 □经营场所地址名称 □主体业态或经营范围）
申请单位： 申请日期：
深圳市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
1.申请人应当认真阅读申请书的内容。提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
2.经营者名称应与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
6.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
7.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。大型餐馆，指加工经营场所使用面积在1000㎡以上，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。中型餐馆，指加工经营场所使用面积在200～1000㎡，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。小型餐馆，指加工经营场所使用面积在50～200㎡，以提供饭菜为主要经营项目的一种食品经营业态。饮品店，指加工经营场所使用面积在50㎡以上，以供应现场制作的冷、热饮品为主要经营项目的一种食品经营业态。糕点店，指加工
经营场所使用面积在50㎡以上，以供应现场制作的中、西式糕点为主要经营项目的一种食品经营业态。微小餐饮，指经营场所使用面积在50㎡及以下的快餐店、小吃店、饮品店、糕点店、农家乐等规模较小的餐饮服务经营者。单位食堂，指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点（场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用餐配送单位，指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。餐饮管理企业，指以承包经营单位食堂或者为其他餐饮服务经营者提供委托管理服务的一种食品经营业态，不包括餐饮连锁经营企业总部。校外午托机构，是指受中小学生监护人委托，为中小学生在上午放学后下午上课前在学校以外提供午餐、午休等公益性服务活动的单位。 单位名称 营业执照 登记注册号 社会信用代码 （个体户填写身份证号码） 住所地址 （填写营业执照注册地址） 经营场所地址 （填写实际经营地址） 外设仓库地址 （如无外设仓库填“无”） 无
法定代表人 姓 名： 固定电话： 手机号码：证件类型：身份（负责人） 证 证件号码： 姓 名： 级 别： 合格证编食品安全 管理人员 号： 证件类型： 证件号码： 手机号码： 经济性质 经营情况 是否连锁企业： 是否直通车企业： 本市门店数量： 年营业额： 万元 从业人员数： 经营场所面积（m2） ：13.2 其它情况 食堂、集体用餐配送单位申报最大供餐人数（份数）：
承诺书 本单位郑重承诺： 1、本单位经营场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。 2、本单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。 3、本单位已取得所申报地址作为本单位经营场所的合法使用权，详细地址表述真实无误；所申报经营场所符合环保、消防有关规定；如所申报经营场所法定用途属于住宅的，已知悉《中华人民共和国物权法》七十七条等相关规定，并已征得有利害关系的业主、业主委员会、社区居民委员会、社区工作站的意见，同意将所申报地址的房屋改变为食品经营单位经营性用房。 4、本单位法定代表人（负责人）、食品安全管理人员不存在以下情形：过去五年内，担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证。 5、本单位在未取得《食品经营许可证》前不从事食品经营活动。 6、办理变更、延续、补证许可申请的单位补充承诺：我单位主体业态、经营项目和食品加工场所流程布局、设备设施未发生改变。 法定代表人/负责人： （盖公章） 年 月 日 委托书 深圳市食品药品监督管理局： 我单位委托 办理本单位食品经营许可申请业务。 委托期限至 年 月 日。 被委托人证件类型： 被委托人证件号码： 被委托人联系电话： 被委托人签名： 法定代表人/负责人： （盖公章） 年 月 日 年 月 日
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