四川省核技术利用单位
放射性同位素与射线装置
告估报安全和防护状况年度评
（年度）
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单位名称：（盖章）
编制时间：月日年
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编制说明
．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射1
线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许
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可
证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。
．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫2
描。表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”
划掉。填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。
如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。
．年度评估报告中附件辐射安全与防护年度监测报告” 32“
和附件个人剂量情况监测报告须附由有资质单位出具的监”3“
测报告。
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．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。4
．年度评估报告每年月日前报给发证机关抄送辖区, 31 51
内县级或市（州）级环保部门。报送年度评估报告同时将《辐射安
全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。
．年度评估报告的电子档还应上传到全国核技术利用辐“6
射安全申报系统网址。http://rr.mep.gov.cn/)”(
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、基本信息1
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单位地址 法定代表人 辐射安全管理负责人 辐射安全 管理部门 辐射工作 人员总数 许可证编号 许可种类和范围 放射源 联系电话 联系电话 辐射工作场所数量 持上岗证人数 许可证有效期至 销售数量 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ类 Ⅴ 数量 放射性 核素 类 使用数量 生产核素 名称 销售核素 名称 使用核素 名称 生产数量 销售数量 使用数量 Ⅰ类 类 Ⅱ类 类 Ⅲ类 类 Ⅳ类 Ⅴ类 Ⅰ类 Ⅰ类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅱ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅲ类 Ⅲ类 射线装置 放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况: —
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