农民专业合作社登记（备案）申请书
□基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 邮政编码 生产经营地 联系电话 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 1
业务范围
□变更 变更项目 原登记事项 申请变更登记事项 □备案 分支机构 □增设 □注销 章程 其他 名称 登记机关 注册号/统一社会信用代码 登记日期 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 分支机构办理注销登记情况 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合资或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形__________________ 公告报纸名称 清算公告情况 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依照依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 盖章 清算组负责人签名： 年 月 日 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
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附表
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限：
同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自
年 月 日至
年 月
日
固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话：
（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）
委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章：
年
月
日
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附表
法定代表人信息
姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
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附表
农民专业合作社成员出资清单
项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元）
法定代表人签名：
年
月
日
5
农民专业合作社 - 表格
