肠外肠内营养临床指南
中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版 ）
第一章 制定指南的“指南”
引言
制定指南的初级阶段
中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。
CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。
在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版 《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。
虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
在2005年适应症指南的基础上，2006年1月CSPEN《肠外和肠内营养临床指南》编委会和支持小组就启动了文献复习工作，在不同场合广泛听取和收集国内同行意见和建议。
2006年4月， 召开了2006版指南第一次“共识工作会议” ，讨论重症患者应用营养支持的适应症共识。
2006年5月，CSPEN在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论血管入径（Vascular Access）,胃肠道入径（G-I Access）和营养液输注系统(Tubing, Pump)共识。裘法祖出席了该次会议，并且就指南编写的意
1
义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展解读和普及工作。
来自肠外肠内营养学、儿科、外科、内科、 护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和特邀两位二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。
4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次“共识”会议。就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。
各组完成的“共识（指南）”提交至编写委员会的支持小组。由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查和修订后，完成指南（草案）。
指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN常委、顾问、指南编委和特邀的二级医院医护人员共同参加的常委扩大会议，按议事规投票表决。
表决通过后，指南在2006年9月15日至16日的全国指南工作会议上，向公众介绍。 制订过程的时间进度，见表1-1（略）。
二、制定2006年版指南的指南
参照世界卫生组织（World Health Organization, WHO）《WHO指南编写指南》和AGREE协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则。在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。
（一）文献检索策略 经支持小组讨论决定： 1.检索文献为近十年发表文献。
2.二级数据库为4个： Guideline Clearing House, Cochrane Library, Sum Search ; 一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库。
3.统一的推荐分级. 以牛津分类（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）为基础的A, B, C, D四级分类。
详细限定条件见表1-2。
表1-2 证据检索——数据库和关键词
检索时限 语言 数据库 从1995年1月1日到2006年5月1日 英语，汉语 二级文献数据库：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch 一级文献数据库：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学
2
文献数据库 筛选项目 文献出版类型 人类 有效性：指南， Meta-分析，系统评价， 随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见 安全性：指南， Meta-分析，系统评价， 随机对照研究，不良反应报告，共识意见， 主要检索词 Parenteral nutrition, enteral nutrition, 肠外营养，肠内营养，各工作组结合相关领域进一步确定检索词
（二）证据级别与推荐意见分级标准
2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》三级推荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。2006版ESPEN肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN )分级标准，将证据分级转化为推荐分级。见表1-3。
表1-3 苏格兰学院间指南协作网（S I G N）分级体系
2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。分级工作组（GRADE working group) 于2004年发表的一个对六种指南“推荐意见分级”的分析评价。根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。与ESPEN所采用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。例如，对于严重的短肠综合征患者，肠外营养是“维持生命”措施，不能用随机对照研究来评价。这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入
低级证据。支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。
综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的“推荐意见分级系统评价标准”原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表1-4。
表1-4 牛津推荐意见分级（OCEBM）
推荐意证据级描述 见 A
别 1a 1b 基于RCTs的SR (有同质性) 单个RCT研究 3
肠外肠内营养临床指南2006版-word版
