热控第一种工作票
No. 编号：
1.工作负责人： 班组： 附页： 张 2.工作班成员： 共 人 3.工作地点： 工作内容 计划工作期限自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6.需要退出热工保护或自动装置名称： 7.必须采取的安全措施：请填写表1。 8.措施执行情况：请填写表1。
表1 措施执行情况
具体安全措施 （1）由运行人员执行的有： （2）运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）： （3）由工作负责人执行的有： 执行情况（√） 工作票签发人： 年 月 日 时 分 工作票接收人： 年 月 日 时 分 9.批准工作时间： 年 月 日 时 分 值长（或单元长）：
10.由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误。从： 年 月 日 时 分许可开始工作。 运行值班负责人： 工作负责人： 工作许可人：
11.工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。 工作票签发人： 运行值班负责人： 12.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
值长（或单元长）： 运行值班负责人： 工作负责人： 13.检修设备需试运（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运）请填写表2。
表2 检修设备试运
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允许试运时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 14.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作，请填定表3。
表3 检修设备试运后恢复工作
允许恢复工作时间 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 15.工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 工作许可人： 16.备注：
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热控第一种工作票(GB 26164.1-2010)
