药理学——第十九节 抗慢性心功能不全药
考情分析
1.强心苷 十九、抗慢性心2.非强心苷功能不全药 正性肌力药 3.减负荷药
啥叫 ～ 心功能不全？
地高辛的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、熟练不良反应及注意事项 氨力农、米力农、多巴酚丁胺的作用特点 掌握 了解 利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体拮抗剂、了解 β受体阻断药、其他血管扩张药的临床应用
机制 类型 强心苷类 正性肌力药 非强心苷类
一、强心苷类正性肌力药 【药动学】 1.吸收
代表药物 ■长效：洋地黄毒苷 ■中效：地高辛 ■短效：毒毛花苷K、毛花苷C ■拟交感药：多巴酚丁胺 ■磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 洋地黄毒苷——口服吸收稳定完全，生物利用度90%～100%。 地高辛——生物利用度60%～80%，个体差异大。
肝肠循环——部分经肝、胆进入肠道，而后被再吸收的现象。洋地黄毒苷肝肠循环较多。
2.分布 与血浆蛋白结合比例不同——洋地黄毒苷结合较多，地高辛结合较少； 分布于各组织中，以心、肾、骨骼肌最多。 3.代谢
洋地黄毒苷——脂溶性较高，主要在肝脏代谢。 地高辛——代谢转化较少；
毒毛花苷K、毛花苷C——很少在体内代谢。
洋地黄毒苷——排泄缓慢、作用持久，代谢产物及少量原形物经肾排泄。少量经肠道排出，可形成肝地高辛——60%～90%以原形经肾脏排出。
毒毛花苷K、毛花苷C——几乎全部以原形经肾排泄
4.排泄 肠循环。
【药理作用】 1.增强心肌收缩力（正性肌力作用） 2.减慢心率（负性频率作用） 3.抑制房室传导（负性传导作用） 4.对心肌耗氧量的影响 5.对心电图的影响 1.增强心肌收缩力（正性肌力作用） 选择性地加强心肌收缩力 ——使心肌收缩快速而有力 2.减慢心率（负性频率作用） 心率减慢作用对CHF患者有利
一方面：可使舒张期延长，使静脉回心血量更充分，而能排出更多血液； 另一方面：可获得更多的冠状动脉血液供应。 3.抑制房室传导（负性传导作用） ——对心脏电生理的影响： 降低窦房结自律性，心率减慢（P-P间期延长） 减慢房室结传导速度（P-R间期延长）
增高浦肯野纤维的自律性（易引起室性心律失常） 缩短心房和浦肯野纤维不应期。 “抑房扬室” 4.对心肌耗氧量的影响： 因加强收缩性——增加氧耗量；
因正性肌力作用——心输出量增加，能使心脏容积缩小，室壁张力下降，降低氧耗量； 总的氧耗量——降低。
5.对心电图的影响： T波幅度减小、压低甚至倒置
S-T段降低呈鱼钩状 P-R间期延长，反映房室传导减慢 Q-T间期缩短 6.其它作用：
（1）对神经系统的作用：呕吐、中枢兴奋； （2）对肾脏的作用：利尿作用（利好）；
（3）对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响：降低肾素活性，对抗RAAS系统，产生心脏保护作用（利好）。
【作用机制】 ——抑制了心肌细胞膜上的一个酶 Na-K-ATP酶活性 ——增加了收缩时心肌细胞内Ca含量。 2＋
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【临床应用】 1.治疗慢性心功能不全 2.治疗抗心律失常 1.治疗慢性心功能不全
①对瓣膜病、高血压、先心病所致CHF——疗效好；
②对继发于严重贫血、甲亢及维生素B1缺乏症等导致的CHF——疗效较差； ③对肺源性心脏病、活动性心肌炎或严重心肌损伤引起的心功能不全——疗效差；
④对心肌外机械因素引起的CHF，如严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎——疗效更差。 ⑤缺点——不能纠正舒张功能障碍。 2.治疗心律失常 ——能减慢房室传导，可用于 （1）心房纤颤（首选） （2）心房扑动
（3）阵发性室上性心动过速 【不良反应】
——安全范围小、个体差异大、易发生不同程度的毒性反应。 1.胃肠道反应：最常见。 2.中枢神经系统反应：
黄视、绿视及视力减退——视觉障碍属中毒先兆，是停药指征之一。 3.心脏反应：最严重 ①快速型心律失常
最早最常见：室性期前收缩，是停药的指征之一。 最严重：室速、室颤。
Ⅱ、 Ⅲ度房室传导阻滞，是停药指征之一。 心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指征之一。
②房室传导阻滞 ③窦性心动过缓 【强心苷中毒的防治】 （1）怎么防？ ——警惕中毒的先兆症状； ——避免中毒的诱发因素
如：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。 （2）怎么治？ 强心苷中毒时的处理 中毒表现 心动过缓、房室阻滞 室性心动过速、室颤 危及生命的严重强心苷中毒 其它：首先停药； 考来烯胺能与地高辛结合，阻断肝肠循环，促进排泄。
【给药方法】 1.维持量法： 方法：每日给予小剂量维持，经4-5个半衰期，血药浓度逐步达到稳态发挥治疗作用。 优点：可减少毒性反应的发生率。 缺点：起效慢。 2.负荷量法： 方法：先在短期内给予足量强心苷以发挥充分疗效，然后再逐日给维持量以补充每日消除的剂量。 优点：显效快
缺点：易中毒，现已少用。 强心苷
强心苷类慢中快，增强心力游离钙； 正性肌力最根本，心力衰竭适应证； 减慢心率和传导，房颤房扑阵发性； 毒性反应三方面，心律失常要送命； 维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。
二、非强心苷类正性肌力药 此类药物短期内应有可获得一定的疗效，长期应用时不良反应多，可增加病死率，甚至缩短生存时间，故不做常规治疗用药。 1.多巴酚丁胺
2.氨力农、米力农、维司力农、匹莫苯 米力农、氨力农，增加心力增耗氧； 短期应用症状消，但是缩短生存期； 心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。 ——^_^景老师原创！引用请注明出处。
对抗药物 用阿托品解救 首选苯妥英钠，利多卡因也可 可用地高辛抗体的Fab片段做静脉注射治疗。 地高辛加强心肌收缩力是通过 A.抑制迷走神经递质释放 B.兴奋β受体 C.直接作用于心肌 D.交感神经递质释放 E.阻断迷走神经 『正确答案』C
地高辛治疗心房颤动的主要机制是 A.加强浦肯野纤维自律性 B.缩短心房有效不应期 C.延长心房有效不应期 D.抑制窦房结 E.减慢房室传导 『正确答案』E
地高辛引起心律失常最为常见的是 A.窦性心动过缓速 B.心脏传导阻滞 C.室性心动过速 D.室上性心动过 E.室性早搏 『正确答案』E
地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好 A.高血压、瓣膜病 B.心肌炎、肺心病 C.缩窄性心包炎
D.严重二尖瓣狭窄、维生素B1缺乏 E.甲状腺功能亢进、贫血 『正确答案』A
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