经食管超声心动图(TEE的并发症与持续质量管理
南京市第一医院，南京市心血管病医院 南京医科大学附属南京第一医院
史宏伟陈鑫
自20世纪80年代中期以来,经食管超声心动图(TEE不仅在心脏外科手术中而且在非 心脏外科手术中的应用在增加。TEE检查是一种创伤性比较轻微的检查，引发的严重并发症 是罕见的。本文从TEE相关并发症、禁忌症、预防方法、清洗和消毒 TEE探头、术中TEE检 查质量评估、TEE设备及其维护等方面综述。
一、TEE相关并发症
清醒患者TEE佥查可引起多种并发症。最大的一项研究报告来自 10419例清醒患者，TEE 检查的并发症发病率0.18% 其中报道了 1例死亡病例。(Daniel WG, Erbel R, Kasper W, et al. Safety of tran sesophageal echocardiography. A multice nter survey of 10,419 examinations.Circulation, 1991, 83( 3) : 817-821.) 。北京阜外心血管病医院报道 TEE 检查1552例，其中包括恶心、呕吐23例，粘膜损伤出血15例，喉痉挛2例，下颌关节脱位1例, 心绞痛、心律失常27例,甚至出现心室纤颤和死亡1例。(王国干等，经食管超声检查的并发 症和安全性.中华超声影像学杂志,1998,7(3):129-131 )。
而术中TEE检查的安全性在 7200例心脏外科患者中进行了研究(Anesth Analg,2001 ， 92:1126-1130),在这项回顾性的研究中，没有与术中TEE检查相关的死亡病例报道,14例患者 有并发症(0.2%)，而严重的吞咽痛在这些并发症中占 50%在两个其他大的系列研究中，据报 道,1500个非卧床成人患者中发病率是 0.47%; 5016例心脏外科患者的发病率是 0(J Am Soc Echocardiogr ， 1991,4 : 577-582 ； J Cardiothorac Vasc Anesth 1998,12:625-632) 。似乎 TEE检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性相近。 术中TEE检查的常见并发症如下(表
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表1.术中TEE检查的并发症
与胃肠道相关的 食管穿孔 食管出血 口咽出血 吞咽困难 吞咽痛 热损伤 一过性菌血症 齿唇外伤 与邻近结构受压相关的 气管受压 气管导管错位 声带麻痹 心律失常 血压过高或血压过低 脾损伤
1. 上消化道出血与食管穿孔。在TEE探头移动后所引发的上消化道出血病例中，观察到与 食管贲门黏膜撕裂一致的损伤(Anesth Analg,2001 ，92:1126-1130;Can J Anaesth 1998 ; 45:1196-1199)。Esophageal perforation, the most feared complication of TEE: early recog niti on by multimodality imagi ng.
(Bavalia N et al.Echocardiography. 2011
Mar;28(3):E56-59. )。TEE对食管和胃损伤机制。(1)探头直接致伤食管和胃，对探头尖 端进行过度的操作。(2)热损伤可能发生在换能器接触组织的地方。与延长操作时间 ，或在换
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能器尖端和食管之间存在显著性的温度梯度，热损伤的危险性增加。(3) TEE探头尖端弯曲或 双探头,包括不适当的插入技术、尖端过多移动、换能器弯曲。
2. 术后吞咽功能障碍。在869例施行心脏手术患者的研究中，34例患者发生吞咽功能 障碍 J Thorac Cardiovasc Surg 1995,110 : 517-522)。多元 logistic 回归分析表明术中 TEE检查是独立预测因子。伴有吞咽反射损伤的患者更可能发生术后吸入性肺炎。用 TEE监 护的患者发生吞胭困难的可能性是不用 TEE监护患者的7.8倍。
但是也有研究结果相反报道(J Cardiothorac Vasc Anesth ， 1993,7:175-177 )。
3. 心律失常与血流动力学的变化。包括高血压及心动过速。在探头及相应的辅助喉镜插 入期间,但是常短暂且具有自限性。在清醒患者易发生室上性及室性心律失常，但是，严重的心 律失常(如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等)发生率少于 0.5%在已麻醉的患者中进 行探头插人和操作，发生率会减少。A case series of 7200 adult cardiac surgical patients who underwent intraoperative TEE did not reveal any arrhythmias. ( Brinkman WT, Shan ewise JS, Cleme nts SD, Man sour KA.Tra nsesophageal echocardiography: not an inn
ocuous procedure.A nn Thoracic Surg 2001;72:1725-1726.)。但是 In duction of suprave ntricular tachycardia duri ng tran sesophageal echocardiography: an unu sual complication.
( J Cardiothorac Vase Anesth. 2008 Aug;22⑷:592-593.
)。Goland S, 等报道 Fatal ventricular arrhythmia as a complication of transesophageal echocardiography .A 58-year-old woma n with previous mitral and tricuspid valve replaceme nt and perma nent pacemaker impla ntatio n suffered from recurre nt fever and
Staphylococcus aureus bacteremia. Transesophageal echocardiography was performed as part of the assessment for infective endocarditis.. ( Goland S,et al.Eur J Echocardiogr. 2005 Mar;6(2):151-153.
4. 气道相关的并发症。(1)探头对气管或气管内管道的直接压迫。在 1650例儿科TEE 检查中,14例患者发生气道梗阻(J Am Soc Echocardiogr ，1999,12:527-532)。(2)在成人 主动脉假性动脉瘤和主动脉夹层患者中，与TEE有关的气道梗阻，急性低氧血症继发于TEE诱 发的气管内导管异位(Anesth Analg,95:558-560) 。
5. 声带麻痹。在术后早期的心血管外科患者，1.9%?6.9%患者复发喉神经麻痹J
Cardiothorac Vasc Anesth , 1999, 13:528-531)。但是气管插管持续时间、外科操作和体外 循环也是影响因素。
6. 感染问题：菌血症及心内膜炎。TEE探头的插入和操作可以导致黏膜的轻微创伤，使 口腔和食管中的细菌进入血流，在免疫力低下的患者 ，一过性菌血症能导致细菌性心内膜炎。 但是还不能明确证明它们之间因果关系。探头的放置期间和放置后 ，仅有 S4.2%的患者可得 到阳性血培养物(Crit Care Med 1995,23:1194-1199 , Am J Cardiol 1991 ; 68:1538-1540 , Am Heart J,1992,124:1541-1544)。患者间可能存在细菌和病毒的交叉感染。大多数采用的 是内镜消毒指南(Gastrointest Endosc 1988:34 : 37s-40s )。
7. 颞下颚关节脱位(Temporo-mandibular joint dislocation ) : an unusual complicati on of tran soesophageal echocardiography. (Anan tharam B.et al .Eur J Echocardiogr. 2010 Mar;11(2):190-191
) ； Vignon P, Gueret P, Chabernaud JM, Lacroix
P, Maudiere A, Cassat C et al. Failure and complicati ons of tran sesophageal echocardiography: apropos of 1500 con secutive cases. Arch Mal Coeur Vaiss
1993;86:849 — 855. ; Chee TS, Quek SS, Ding ZP, Chua SM. Clinical utility, safety, acceptability and complicati ons of tran soesophageal echocardiography (TEE) in 901 patients. Singapore Med J 1995;36:479 - 483.
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8. 其他意外。粘膜麻醉剂过敏反应、心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂 大出血等。其中苯佐卡因诱发高铁血红蛋白血症( methemoglobi nemia)报道较多。(1) Methemoglob in emia after tran sesophageal echocardiography: a life-threate ning complication. (Can J Cardiol. 1998 , 14(9):1157-60. ； Jacka MJ,et alJ Clin Anesth. 2006 Feb;18(1):52-54. )。(2) Methemoglobinemia revisited: induced by the use of ben zoca in e-c ontaining topical an esthetics , an importa nt complicati on after tran sesophageal echocardiography.
(Tsigrelis C, Eur J Echocardiogr. 2006
Dec;7(6):470-472. )。(3) To describe the cases of 2 patients (a 72-year-old man and a 65-year-old man ) who developed ben zoca in e-i nduced methemoglob in emia as premedicati on for tran sesophageal echocardiography
(Tex Heart Inst J.
2003;30⑷:308-310. )。(4) Methemoglobinemia and topical pharyngeal anesthesia. (Aepfelbacher FC, Breen P, Manning WJ: N Engl J Med. 2003;348(1):85 - 86.)。 Esophageal Diverticle (憩室),The upper gastrointestinal system 2x3 cm diverticle of the mid-esophagus (cardiology , 2005, 1 (2) 154-155) . previously undiagnosed Zenker' s
diverticulum. . the hard plastic at the end of esophageal stethoscope ben di ng of the distal end at a 90” an gle, (ANESTANALG, 1995;81:654-661 ) . Ze nker's diverticulum ma in ly affects older adults. A simple barium swallow will n ormally reveal the diverticulum. En doscopy should not be performed due to the risk of perforating the diverticulum.
二、禁忌症
为了减少并发症，评估患者术中超声的危险性和益处是必要的。包括绝对禁忌证与相对 禁忌证(表2)
表2 TEE检查探头放置禁忌证
绝对禁忌证 相对禁忌证 患者的拒绝 食管狭窄、蹼、环 食管穿孔 梗阻性的食管新生物 颈椎不稳定 食管静脉曲张 严重凝血障碍 近来食管或胃做过手术 食管憩室 大的裂孔疝 吞咽困难或吞咽痛史 颈椎关节炎 纵隔放射治疗史 口咽畸形 三、预防方法 1. 关注患者的任何病史。如吞咽困难，吞咽痛，上消化道出血，食管或胃手术，纵隔放射性 治疗,或食管的狭窄、肿瘤、静脉曲张或憩室。 2. 仔细检查患者。任何与胃肠道相关的症状和体征。 3. 有明显寰椎疾病或颈椎关节炎的患者,TEE操作会对脊索或食管造成潜在性的损伤。 4. 具有高危险性的患者使用抗生素，包括：患者有瓣膜性心脏疾病史，修复的心脏瓣膜， 先天性心脏畸形，或患过心内膜炎的患者。可以遵循美国心脏协会推荐的预防性用药指南 (JAMA 1990,264:2919-2922)。 5. 在非全麻病人TEE检查中并发症的防治： (1) 准备工作方面：TEE工作室应配备相应抢救设施。包括供氧系统、除颤器、抗心律 失常药及有临床经验的医师在场,检查时常规监测EKGfSPO变化。
(2) 患者方面：心脏过大、严重心功能不全、高危心律失常(频发多源室性早搏、短阵 室性心动
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