女性生殖器官损伤

第二十三章 女性生殖器官损伤

第一节 阴道脱垂

阴道脱垂包括阴道前壁脱垂（膀胱、尿道膨出）和阴道后壁脱垂（直肠膨出）。 一、病因

主要因支持阴道前壁的耻骨膀胱颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜及支持阴道后壁的直肠阴道问筋膜和耻骨尾骨肌纤维于分娩时过度伸展或撕裂而产褥期又未能如期修复：其次因支持组织先天性发育差，脱垂型体质或绝经后支持组织萎缩松弛，都可使膀胱、尿道及直肠失去支持力而向阴道后壁膨出形成阴道脱垂。 二、分度

根据膨出和脱垂的程度，临床上将阴道前壁脱垂分3度： Ⅰ度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内； Ⅱ度：部分阴道前壁脱出至阴道口外； Ⅲ度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。 三、临床表现

轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出。长久站立、激烈活动后或腹压增加时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出，尿道膀胱后角消失，当咳嗽、用力屏气等腹压增加时有尿液溢出，称张力性尿失禁。直肠膨出严重时，可致排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排出粪便。 四、诊断

检查时可见阴道口松弛常伴有陈旧性会阴撕裂，阴道前后壁呈半球形隆起，屏气时增大。该处黏膜变薄透亮，皱襞消失，触之柔软。以导尿管置入膀胱，于阴道前壁膨出的肿物内触及导尿管，可确诊膀胱膨出。肛诊时指端可进入凸向阴道的盲袋内，为直肠膨出。 五、治疗

无症状的轻度患者不需治疗。有自觉症状但有其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状。症状明显的重度患者应行阴道前、后壁修补术及会阴修补术。 六、预防

正确处理产程。凡头盆不称者应及早行剖宫产术；宫口未开全时产妇不得用力向下屏气；及时行会阴后-侧切开，必要时手术助产避免第二产程延长；发生会阴撕裂应立即缝合；产后避免过早参加重体力劳动；产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。

第二节 子宫脱垂

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称子宫脱垂( uterine prolapse)。 一、病因

1.分娩损伤 产伤是子宫脱垂的主要原因。分娩时盆底组织极度扩张，尤其是经刚道手术助产或第二产程延长者，盆底肌肉416、筋膜及子宫各韧带均过度伸展或损伤，使子宫及阴道失去强有力的支托而下垂。此外，产后产妇多喜平卧，子宫易呈后位，此时子宫纵轴与阴道纵轴方向一致，如果产后过早负重劳动，当腹压增加时子宫更易下降而脱垂。

2.盆底组织松弛 体质虚弱，肌张力低：或营养不良、消瘦，内脏下垂易并发子宫脱

垂；绝经期或长期哺乳的妇女，因卵巢功能不足，雌激素水平低落，子宫萎缩，盆底组织松弛易发生或加重子宫脱垂。偶尔未婚或未孕妇女，可因盆底组织先天发育不良而发生子宫脱垂。

3.腹压增加 凡长期增加腹压的疾病，如慢性咳嗽、习惯性便秘、腹水，经常超重负荷，长期从事蹲位或站立位劳动者，都可因长期腹压增加而诱发或加重本病。 二、临床分度

我国根据1981年全国部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度。

Ⅰ度：轻型为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，于阴道口见到宫颈。

Ⅱ度：轻型为宫颈已脱至阴道口外，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱至阴道口外。

Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱至阴道口外。 三、临床表现 1.症状

(l)下腹、阴道、外阴坠胀及腰背酸痛 站立及劳动时加剧。由于子宫脱垂牵拉韧带及盆腔腹膜致经期盆腔瘀血症状加重。

(2)肿物自阴道脱出 是Ⅱ度以上子宫脱垂患者的常见症状。轻者于腹压增加时脱出，卧床休息后多能自动还纳。严重者则因脱出的子宫充血、水肿、肥大以致不能回复，且局部上皮增厚并角化，甚至因血液循环障碍及长期摩擦而发生糜烂、溃疡，继发感染时伴有脓性分泌物。

(3)子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出 阴道前壁膨出时，病人可有排尿困难、尿潴留等症状，且易发生泌尿系感染及张力性尿失禁。阴道后壁膨出时，则出现排便困难。 (4)其他 子宫脱垂一般无月经异常，也不影响受孕。

2.体征检查时见脱出物常为子宫颈、阴道前后壁及子宫体，且刚道部子宫颈延长，有时可达4 ～5cm（正常＜4cm）。并伴有宫颈炎及分泌物增多。 四、实验室及其他检查

1.化验检查 血及尿常规，出、凝血时间，肝肾功能检查。 2.细胞学检查 宫颈刮片或宫颈活体组织检查，了解有无炎症性变形细胞、间变的上皮细胞，甚至恶性细胞。特别是宫颈糜烂或溃疡的患者，应除外恶性变。

3.妇科检查 患者排空膀胱，取膀胱截石位，患者屏气增加腹压时，子宫有不同程度下移。如宫颈未达阴道外口则手指仲人阴道触及宫颈、测出宫颈至阴道口处女膜缘的距离，少于4cn者为子宫脱垂。如宫颈脱出阴道口外，常可见宫颈及阴道壁肥厚、脓肿、溃疡。 五、鉴别诊断

子宫脱垂应与以下疾病相鉴别。

1.子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 子宫黏膜下肌瘤脱出宫颈口至阴道内或阴道口时，可误诊为了宫脱垂，鉴别要点为：①脱出物上找不到宫颈口；②沿脱出物向上可触及环绕其周围的宫颈。宫颈肌瘤则可在肿物一侧触及被扩张边薄的宫颈边缘。

2.子宫内翻 子宫底下陷于阴道内或达阴道口外时亦可误认为子宫脱垂。鉴别要点：①阴道内块物表面呈暗红色绒样即子宫内膜，表面常合并感染，无宫颈口，其两侧角部可见输卵管进入子宫的开口；②盆腔检查时，触不到正常子宫；③肛诊时食指勾向前方，可触及一漏斗形凹陷。

3.阴道壁囊肿鉴别要点：①肿物呈囊性，壁薄，边界清楚，位置固定，与子宫颈无关；②盆腔检查可触及正常位置子宫。

六、治疗

治疗原则为加强或恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用。

1.支持疗法加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽。

2.非手术治疗适用于Ⅰ度～Ⅱ度子宫脱垂或者体弱不能耐受手术者。可服补中益气丸、枳壳液或采用子宫托，配合一般支持疗法。

3.手术治疗经保守治疗无效或伴发阴道壁膨出者，可采用手术治疗。根据子宫脱垂的程度，患者的全身情况、年龄、对生育要求选择下列几种常用术式。

(1)阴道前后壁修补术适用于年轻有生育要求者，或轻度子宫脱垂伴明显阴道前后壁膨出者。

(2)曼彻斯特手术（Manchestcr术） 阴道前后壁修补术、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于年轻且宫颈过长Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。

(3)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴有阴道壁膨出，年龄较大又无生育要求者。

(4)阴道纵隔形成术又称LeFort手术。即将阴道前后壁分别切除相等面积的黏膜瓣，而后相对缝合阴道前后壁剥离创面以封闭部分阴道，此术仅适用于年老体弱小能耐受手术又无性生活要求者。术前应排除宫颈恶性病变。 七、预防

子宫脱垂常发生于分娩过度的妇女，尤其是助产手术不佳，会阴未曾保护或撕裂过度。因此，有些妇产科医师认为，为了减少妇女将来发生阴道壁膨出及子宫脱垂的痛苦，分娩时应常采用会阴切开术及低位产钳助产术，以减少会阴及阴道损伤，分娩后及时按层次缝合，产后每日进行胸膝卧位数次，避免长期平卧而造成子宫后倾；同时练习肛门括约肌收缩运动。严禁产后重体力劳动。平时应增进体质，加强营养，注意适当休息，保持大便通畅，避免增加腹压和重体力劳动，积极治疗慢性病如慢性咳嗽及腹泻。