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第一章 等级医院评审相关政策 第二章 等级医院评审方法 第三章 员工如何应对查 第四章 医务人员重点记忆的内容
第一章 等级医院评审相关政策
一、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
第二章 等级医院评审方法（追踪法）
一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。 二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。 三、新的关注点：
（1）医院系统管理和整体服务水平； （2）强调科室质量管理的作用； （3）质量监控指标数据的应用； （4）持续质量改进。
四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明
查与暗访等多种方式。
五、追踪检查法的操作：
（1）追踪患者、专项管理系统； （2）员工参与为主； （3）以开放式的问题发问；
（4）了解制度、流程与实际操作过程；
（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。 六、系统追踪
（1）评估组织系统、而非单一部门； （2）评估医院内的团队协作；
（3）深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程
（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；
（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
八、追踪评价方法学
（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
九、重点实地部门
访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理
中心。
十、追踪法与传统检查法的区别：
（1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在于系统及过程；B、质量改进。 （2）过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；B、质量控制。 十一、追踪方法学应用的意义
（1）患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程 （2）医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 （3）医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态
第三章 员工如何应对检查
一、如何应对检查者得提问：
1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
二、如何应对评审专家的文件审查：
1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。
三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目） 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。
3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握七步洗手法。
第四章 医务人员重点记忆的内容
十四项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。
一、患者安全目标的内容：
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、最大限度减少诊疗操作错误。 3、努力提高检查、用药的安全性。
4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医
嘱。
5、严防意外受伤及其他医源性损害。 6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。 7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。 8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。 9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 10、建立临床、医技科室“危急值”报告制度。 11、防范与减少患者跌倒事件发生。 12、防范与减少患者压疮发生。 13、鼓励患者参与医疗安全。
二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。
三、严格执行诊疗常规及操作规程
1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。
2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。
4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。
5、建立、健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业
等级医院评审应知应会内容-第一部分
