出口加工用禽类养殖场备案申请书
养殖场名称: 动物品种: 养殖场地址: 配套屠宰企业: 申请日期: 养殖场编号:
申请须知
一、要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。 三、动物品种指：肉禽、蛋禽等。
四、GPS方位填写养殖场主入口所在地点的经纬度即可。
五、隶属关系栏填写：自属、租赁、合作、合同等与配套企业的管理关系，无论填写任何关系，配套屠宰企业必须对养殖场拥有绝对管理权。
六、饲养总规模按实际核定的有效养殖数量为准填写。
七、畜禽舍面积按实际有效养殖区域面积计算，以便核算养殖数量。 八、养殖场备案编号待直属局审核同意后统一填写，提交申请时不需要填写。 九、申请时应提交申请书并随附以下资料：
1.《企业法人营业执照》或养殖场法人代表/承包人的身份证复印件； 2.农业行政主管部门颁发的《动物防疫条件合格证》复印件；
3.场区平面布局图、养殖场行政区划位置图（须在电子地图中标明、不能使用手绘图，并在图中注明经纬度位置），关键部位照片（场区大门、人员专用通道、车辆通道消毒设施、进出养殖区通道、病死禽处理设施、养殖舍、兽医工作室、防鸟防鼠设施、道路硬化情况、入舍鞋底消毒、粪便垫料处理设施、饲料库、药品库等）；
4.配套屠宰企业与养殖场签订的隶属关系证明材料复印件（如制度、合同、协议等）；
5.养殖场养殖质量控制体系文件，包括日常卫生管理制度、疫病防治制度、用药管理制度、消毒制度、免疫程序等动物卫生防疫制度，饲料和添加剂使用管理制度、活禽出入场管理制度、记录管理制度等饲养管理制度（参见附件3-2-2饲养手册）；
6.养殖场兽医资质证明及养殖场全体人员的健康证（如有更改，由监管分支局做好监管、检查与备案工作）。
7.养殖场使用的药物清单、成分、来源、批准文号及生产厂不使用违禁药物的书面承诺，使用的疫苗清单、菌毒株、来源、批准文号，使用的饲料清单、成分、来源及生产厂不使用违禁药物的书面承诺；
8.养殖场合格原料供应质量承诺书。
以上材料一式2份,全部使用A4纸打印，并装订成册。
养殖场名称 养殖场地址 隶属关系 建场年月 饲养总规模（万只） 与外界隔离方式 存栏量（只） GPS方位 姓名 联系电话 毕业院校及专业 占地面积 饲养舍数量 禽舍面积 场长姓名 全场人员总数 兽医 企业指派的负责人 场长联系电话 饲养员数量 专职/兼职 负责人电话 农牧部门动物防疫条件合格证明编号 养殖场声明： 上述各项填报内容与所附材料真实，本养殖场保证自觉接受配套出口屠宰企业和检验检疫局的监督管理，守法守信经营。如果违规，自愿接受处罚，直至自动放弃备案资格。 养殖场场长： 年 月 日 出口配套屠宰企业意见： 签字： （盖章） 年 月 日 以下由出入境检验检疫机构填写 书面审核意见： 审核人 （签名）： 年 月 日 现场审核意见： 分支 机构 初审 意见 考核组长（签名）： 年 月 日 分支机构负责人意见： （签名）： 年 月 日 书面审核意见： 审核人（签名）： 年 月 日 直属局审核意见 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 现场抽查审核组组长（签名）： 年 月 日 □ 同意发证（换证）。备案证明编号 ： 有效期：自 年 月 日至 年 月 日 □ 不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 直属局审批意见
出口加工用禽类养殖场备案申请书
