腰椎内固定术后顽固下腰痛原因分析

腰椎内固定术后顽固下腰痛原因分析

袁建军1 阚世廉2 贾宇涛3 刘洋1 田融1

(1 天津医科大学研究生院 天津市人民医院 300070，2天津医院300211，3天津市人民医

院300121)

作者简介：袁建军（1973-），男，天津人，副主任医师，博士在读，研究方向：脊柱外科，（电话），,，（电子信箱）

摘要 目的：分析腰椎柔韧性及关节突关节退变程度对腰椎内固定术后下腰痛缓解率的影响。方法：随访100例行腰4,5单节段内固定术患者，术前测量前屈、后伸位腰椎前凸角度的变化作为腰椎柔韧性指标，测量腰3,4关节突关节角，并进行退变程度分级，术前和术后1年对病人进行Oswestry评分，并计算改善率。分析腰椎柔韧性及关节突关节退变对术后下腰痛改善率的影响。结果：腰椎柔韧性与手术后症状改善率呈正相关。关节突关节退变严重组术后症状改善率差，关节突关节角不对称组术后改善率较差。结论：腰椎柔韧性、关节突关节角对称性和关节突关节退变程度是影响腰椎内固定术后下腰痛改善率的重要因素，可为判断临床预后提供参考。

关键词：腰椎 内固定术 柔韧性 关节突关节 改善率

The analysis of the causes of obstinate low back pian after lumbar internal fixation. YUAN Jian-jun,KAN Shi-lian,JIA Yu-tao(Graduate School of Tianjin Medical of Spinal Surgery, People’s Hospital of Tianjin,Tianjin 300121,China)

Abstract objective: to investigate the effection of the lumbar flexibility, lumbar facet joint angle, facet joint degeneration on improvement rate of low back pain after lumbar internal fixation. method: 100 cases which undergone lumbar internal fixation of L4,L5 were followed up, facet joint angle of L3,4 was measured,

degeneration of facet joint was graded, lumbar lordosis angle at extension and flexion position was measured aspectely, Oswestry score was obtained before and 1 year after operation. results:Lumbar flexibility is positively correlated with the improvement rate of low back pain,the patients with severe degeneration of the facet joint and asymmetry facet joint angle have a bad improvement rate. Conclusion: lumbar flexibility、lumbar facet joint degeneration and facet joint symmetry are important factors which influence the outcome of lumbar internal fixation.

Key words: lumbar internal fixation flexibility facet joint improvement rate

腰椎退行性疾病是脊柱外科常见疾病，腰腿痛是其主要症状，目前临床公认的治疗原则是充分的神经减压和内固定植骨融合。术后影像学虽然显示获得了彻底的神经减压和良好的融合，但有些患者腰腿痛症状尤其是下腰痛症状恢复并不理想。本研究随访我院手术治疗的腰椎退行性疾病患者100例，观察分析腰椎柔韧性和手术相邻节段关节突关节退变程度对下腰痛的影响，以期对临床治疗提供帮助。

1 材料与方法

一般资料 随访观察2008年1月至2010年1月在我科接受腰椎减压内固定手术的下腰痛和/或下肢痛病人100例，（有创伤、炎症、肿瘤、畸形者排除在外）。男68例，女32例，年龄20~75岁，平均岁。疼痛病史20-1年。为便于分析，入组病例均选取行腰椎减压，腰4,5单节段椎弓根内固定植骨融合术病例。

研究方法

所有病人术前均以下腰椎为中心，行腰椎站立位前屈后伸侧位X光片检查，并行腰椎CT检查。根据影像学资料，对内固定融合上方相邻节段的关节突关节进行退变分级，并测量关节突关节角。测量100例病人X光片前屈、后伸侧位腰椎前凸角，并计算差值，来评估腰椎柔韧性。术前及术后1年进行Oswestry评分，并计算改善率。改善率=（术后评分-术前评分）/术前评分*100%。腰椎前凸角测

量方法：以第一腰椎上缘线与第五腰椎上缘线之间的夹角为腰椎前凸角。关节突关节测量方法：以腰椎体下缘前后连线作为扫描角度，以平行于扫描角度、经过腰椎体上后缘的平面作为检测平面。Grobler等推荐使用这种测量方法，认为该平面经过关节中心，具有良好的代表性。腰椎下关节突关节面前后两端点连线与同椎体正中矢状线的夹角称为关节突关节角。当双侧关节突关节角的差值大于10°时即视为关节突关节角不对称。关节突关节退变程度根据其严重程度分4级：0级：表面光滑；1级：关节面轻微不规则和／或小的骨赘：2级：关节面中度不规则和／或关节面重塑或大骨赘形成；3级：关节面显著不规则伴或不伴骨赘形成和关节重塑。重塑定义为关节面相对原始形状的改变，包括冠状面磨损使关节面趋向矢状位，或冠状面增生使关节面趋向冠状位。

2统计分析方法

所有资料通过统计学软件进行计算分析。用相关性分析腰椎柔韧性与oswestry功能评分改善率的关系。应用方差分析方法比较不同关节突关节退变组的功能评分改善率，应用t检验比较关节突关节对称组与不对称组的功能评分改善率。 3 结果

腰椎柔韧性与功能改善率的关系

100例患者前屈位腰椎前凸角度平均值为度，后伸位腰椎前凸角平均值为度，前凸角变化的平均值为度。相关性分析表明腰椎柔韧性（即前屈位与后伸位腰椎前凸角变化）与术后改善率成正相关。(r=,p<

关节突关节退变与功能改善率的关系见表1，关节突关节对称性与术后改善率的关系见表2。

表1 关节突关节退变分级和手术改善率的关系 关节突关节退变分级（腰3/4）

1

例数 4

平均改善率

87%

2 3 4

55 31 10

88% 72% 65%

1,2组比较差异无统计学意义(p>，1组与3,4组比较差异有统计学意义（p<）,2组与3,4组比较差异有统计学意义（p<）,3,4组比较差异无统计学意义（p>）。

表2 关节突关节对称性与手术改善率的关系

关节突关节对称组 关节突关节不对称组

例数 79 21

平均改善率 84% 71%

两组差别有统计学意义（p<） 4 讨论

腰椎退行性疾病的手术治疗目前已广泛开展，并取得了良好的疗效。彻底的神经减压及坚强内固定植骨融合曾是手术的金标准。人们为了提高植骨融合率而采用了不同的手术方法。但逐渐发现融合率的提高与临床症状尤其是下腰痛症状的缓解并不成正比。有时影像学上虽获得了良好的融合，但腰腿痛尤其是下腰痛症状恢复并不满意。影响手术疗效的因素有许多，本研究就腰椎柔韧性及关节突关节退变对术后疗效的影响进行分析。

正常的腰椎有向前的生理前凸，对维持脊柱的生理曲线和人体的平衡、姿势起着重要的作用[1]。对于腰椎的生理前凸变化与下腰痛的联系，研究结论仍不一致。Jackson和Troyanovich及国内曲峰等[2，3，4]认为腰痛患者腰椎前凸角度的改变与腰痛之间没有必然的联系。而有研究表明腰椎前凸角、骶骨倾斜角与较高的慢性下腰痛的发生率有关[5]。Lagrone和Peterson等[6,7]研究表明外科治疗或康复治疗中不能有效校正平背畸形的话，患者下腰痛不会缓解。有许多医生术中刻意去恢复腰椎曲度，但术后往往并没有得到满意的疗效。

本研究以腰椎前屈、后伸位时腰椎前凸角的变化代表腰椎柔韧性，发现腰椎柔韧性好的患者，内固定术后下腰痛的缓解率明显高于柔韧性较差者。作者分析认为柔韧性良好的病例较柔韧性差者退变程度轻，腰椎在内固定手术后对新的力学环境适应能力强，易于达到新的力学平衡，在去除原有的下腰痛因素后，疼痛症状缓解满意。而柔韧性差的患者，除病变阶段外，邻近节段退变较严重，故活动度较差，在内固定术后，局部力学环境改变，而其它节段的运动不能很好的适应新的力学环境，包括活动范围、应力大小、方向等，原来已经形成的力学平衡状态被打破，这种在达到新的平衡状态前的失平衡状态时，可能会出现新的下腰痛症状。所以虽然原有的致痛因素被去除了，但又出现了新的致痛源，造成下腰痛症状缓解不满意。

椎间关节是由椎间盘和两侧的关节突关节组成的联合关节，腰椎退行性疾病的起始病因是椎间盘的退变，随着椎间盘的退变，椎间高度降低，出现椎间不稳，造成关节突关节骨性关节炎，引起下腰痛症状[8,9]。腰椎退行性疾病一般经历稳定—不稳定—再稳定三个阶段。随着关节突关节退变、增生、关节再塑形，椎体边缘骨赘形成，及关节囊及韧带组织的增生退变，椎间重新获得稳定，达到新的力学平衡状态。研究显示椎间盘和关节突关节退变越严重，腰椎活动度越差，即腰椎的柔韧性变差。内固定融合术后，融合节段失去活动度，其相邻节段应力和代偿性活动度增加尤其增加了关节突关节应力[10]。对于退变较轻的病例，腰椎柔韧性好，当手术去除致病因素后，腰椎重新恢复或达到新平衡状态相对容易，所以术后症状缓解满意。而对于关节突关节退变较重者，关节突增生、肥大，软骨破坏，关节再塑形，关节方向，所受应力的方向、大小发生适应性变化，已经达到一种平衡，内固定融合术后，腰椎的力学环境发生改变，此时关节突关节的力学平衡状态再次打破，再塑形达到新平衡的能力亦变差，成为新的致痛源，造成临床症状缓解不满意。

本研究仅以单节段腰椎内固定手术患者为研究对象，并且仅观察固定节段上方相邻节段关节突关节退变情况，所以结果具有一定的局限性。影响手术效果的相关因素有很多，本研究只是从腰椎柔韧性和关节突关节退变程度方面加以分