?-羟化酶羟苯乙醇胺苯乙醇胺肝衰竭门-体分流酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺
▲氨基酸失衡引起脑病的机制AAA↑BCAA↓血脑屏障色aa羟化苯丙aa脱羧酪aa×多巴脱羧5-羟色氨酸脱羧苯乙胺?-羟化×多巴胺↓酪胺?-羟化×去甲肾上腺素↓
5-羟色胺↑苯乙醇胺羟苯乙醇胺 4.γ-氨基丁酸学说 γ-氨基丁酸（γ-amino butyric acid，GABA）是哺乳动物最主要的抑制性神经递质。正常情况下，脑内的GABA系突触前神经元利用谷氨酸经谷氨酸脱羧酶脱羧后的产物，贮存于突触前神经元的细胞质囊泡内。中枢神经系统以外的GABA系肠道细菌的分解产物，在肝内代谢清除。
肝功能衰竭时肝细胞对来自肠道GABA的摄取和代谢降低，使血中GABA浓度增高，经通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统。当突触前神经元兴奋时，从贮存囊泡释放到突触间隙，与突触后神经元GABA受体结合，使细胞膜对Cl-
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通透性增高，由于细胞外的Cl-浓度比细胞内高，因而使细胞外Cl—大量内流，神经元处于超极化状态，发挥突触后的抑制作用。同时GABA也具有突触前抑制作用，这是因为当GABA作用于突触前的轴突末梢时，也可使轴突膜对Cl-的通透性增高，但由于轴突内的Cl-浓度高于轴突外，造成Cl-外流，导致神经元去极化，当神经冲动到达神经末梢时，神经递质减少，产生突触前抑制。
因此，GABA既是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质，其脑内浓度增高，造成中枢神经系统功能抑制。
GABA作用示意图GABACl-Cl-囊泡Cl-Cl-R
5.氨的综合学说
（1）高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，使氨基酸的糖异生及产氨增强；继而胰岛素分泌也增多，以维持血糖于正常水平;同时胰岛素分泌增多使肌肉、脂肪组织摄取支链氨基酸增多，导致血浆支链氨基酸水平下降。由于胰高血糖素有增强分解代谢的作用，使芳香族氨基酸水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。 （2）高血氨在脑内与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，后者促使中性氨基酸通过血脑屏障入脑，或减少中性氨基酸从脑内流出。其结果促进游离色氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸入脑，致使5-羟色胺与假性神经递质增多，而正常神经递质合成受阻，从而诱发肝性脑病。
（3）高血氨对γ-氨基丁酸转氨酶有抑制作用，使GABA大量蓄积于脑内导致肝性脑病。
由于高血氨可致能量生成减少（氨中毒学说）、血浆氨基酸失衡、假神经递
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质生成增多及GABA蓄积，故高血氨在肝性脑病发生中起综合作用。
综合学说:血氨增高+谷氨酸胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑促进AAA进入脑内氨基酸失衡
GABA转 氨酶活性↓FNT、5-HT↑脑内GABA↑正常递质↓
上述发病机制不是孤立的，往往是诸多因素综合作用的结果。在不同的患者或疾病的不同发展阶段，其主导因素可能不同，具体情况具体分析，制定相应治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键。 （三）诱发因素
1.消化道出血 消化道出血是肝硬化患者发生肝性脑病最常见的诱因，多由食道下段静脉曲张破裂所致。流入肠道的血液蛋白质在细菌作用下大量分解为氨，引起血氨升高。此外，血容量减少，血压降低，组织缺血缺氧，均可促进肝性脑病的发生。
2.电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化伴腹水患者常用利尿剂治疗，使钾丢失过多，导致低钾性碱中毒。碱中毒可使NH4+转变为NH3，同时，碱中毒时肾小管上皮细胞产生的氨以铵盐形式排出减少，而以NH3的形式弥散入血增多，使血氨升高。
3.感染 肝病患者抵抗力较低，易发生感染。细菌、毒素可直接损害肝功能，使氨合成尿素减少；感染引起发热使组织分解代谢增强，非蛋白氮增多，也可使血氨升高。
4.氮质血症 肝性脑病的病人，大多数有肾功能不全，致使尿素等非蛋白氮
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排出减少，血中非蛋白氮升高，大量尿素渗入肠腔并生成氨，使血氨升高。 5.其它 镇静剂、麻醉剂使用不当、放腹水过多过快、酒精中毒、便秘等均可作为肝性脑病的诱因，值得注意。 (四)肝性脑病防治原则
1.消除诱因 酌情减少或停止进食蛋白质；预防消化道出血及感染；慎用麻醉、镇静剂及利尿药；保持大便通畅；放腹水宜慎重；正确记录出入液量、注意水、电解质平衡等。
2.降低血氨 口服抗生素以抑制肠道细菌，减少氨的生成；口服乳果糖或高位弱酸液体灌肠以降低肠道pH值，减少氨的生成与吸收；应用谷氨酸、精氨酸等药物均有降低血氨的作用。
3.恢复神经传导功能 补充正常神经递质，使其与脑内假性神经递质竞争，有利于恢复神经传导功能，目前多采用左旋多巴，因为它易于通过血脑屏障进入中枢神经系统，并转变为正常神经递质而发挥生理效应。动物实验证明，左旋多巴还有降低血氨的作用。
4.恢复血浆氨基酸的平衡 应用含有高支链氨基酸、低芳香族氨基酸及精氨酸的复方氨基酸溶液，有利于恢复血浆氨基酸的平衡，能获得较好疗效。 5.其他 近年来开展了人工肝辅助装置与肝移植方面的研究，取得了一些进展，但仍存在不少问题，有待进一步解决。
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第三节 肝功能衰竭
