国家工业遗产申请书

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遗 产申 请所 属申 报

国家工业遗产申请书

称： 位：

区：

期： 年 月 日

工业和信息化部印制

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名 单 地 日

填写须知

1. 填写本申请书应确保所填资料真实准确。

2. 本申请书需用黑色笔书写或电子方式填写，要求字迹 清楚。

3. 申请单位填写遗产所有权人。

4. 申请声明末尾务请申请单位法人代表签名，并加盖单 位公章。

5. “工业类别”参考《国民经济行业分类代码索引》填 写代码，精确到中类（如：水泥、石灰和石膏制造业，则填 写C301，涉及工业类别较多的，可逐项填写）。

6. 本申请书所有填报项目页面不足时，可另附页面。 7. 所填事项中涉及授权、委托、批准、获奖、知识产权 及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

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申请声明

1. 本单位自愿向工业和信息化部提出国家工业遗产申 请。 2. 本单位自愿遵守工业和信息化部有关工业遗产保护利 用的要求及相关文件规定。

3. 本单位承诺妥善管理该工业遗产， 定时监控保存状况， 及时采取保护加固和修复措施。

4. 本单位自愿提供工业遗产监督、 管理所需的数据资料， 并为其审查工作提供方便。

5. 本单位所提供的申请表内容和附件材料均属实，否则 愿承担一切责任。

申请单位法人代表（签名）：

（申请单位盖章）

年月日

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