中智公司员工医疗报销申请单
报销所需材料（请按类别分别准备） 科目： 提供材料： 要求： 北京市医疗保险手册 普通 门诊 或 异地 安置 外地 就诊 就诊须知 收据（机打） 处方及明细清单（机打） 手术费用明细 检查、治疗费明细 其他材料 就诊须知 收据（机打） 急诊 或 外地 急诊 ? 首页复印件，长期驻外员工报销时须每年提供一次当地社保盖章的《外转医院审批表》 ? 就诊需前往手册选定的四家定点医院，并出示手册 ? A类、专科（只能看专科病）、中医医院不受手册限制 ? 加盖收费章（手写无效，姓名有错字修改需盖医院章） ? 医保专用处方，处方左侧需有医生开据的疾病诊断 ? 明细清单（机打）应注明药量、单价、药品类别等 ? 门诊7天药量 ? 收据上有手术费用的，应提供手术名称以及手术费用明细清单 ? 所有检查、治疗费需提供机打明细单 ? 口腔科所有治疗费均需附明细 ? 必需时提供病历和检查结果 ? 可任意选择一家基本医疗定点医院就诊 ? 加盖收费章、急诊章（姓名有错字修改需盖医院章） ? 急诊专用处方，或加盖急诊章；（药品清单、治疗、检查费明细等要求同门处方及明细清单等（机打） 诊要求） ? 急诊3天药量 急诊诊断证明 出差证明 外伤证明 北京市医疗保险手册 ? 需急诊病症，且诊断与就医时病情一致 ? 在外地发生急诊时，需所在单位为其开据出差证明 ? 本人写清外伤经过，单位盖公章 ? 手册复印件（住院将医疗保险手册交医院，出院时医保已经结清） ? 个人全额垫付提供医疗保险手册原件 ? 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） ? 加盖定点医疗机构收费章，住院期间不报销门诊费用 ? 加盖定点医疗机构收费章 ? 机打件 ? 围产期费用，加盖收费章（一律机打，手写无效） ? 药费要有处方，所有费用要有明细单 ? 加盖收费章 ? 注明本次住院期间的所有诊断（加盖医院章） ? 医疗保险手册、结婚证、生育服务证、出生医学证明，非北京市户口的员工还需要提供“工作居住证”----证件均为原件 ? 北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）（两份，双方单位盖章） ? 需加盖定点医疗机构收费章（一律机打，手写无效） ? 医保专用处方，机打明细清单 ? 标明计划生育手术费用 ? 写明计划生育手术名称及孕周（加盖医院章） ? 医疗保险手册、结婚证、生表一（两份，双方单位盖章）---证件均为原件 ? 医疗保险手册复印件、结婚证复印件 ? 收据、处方、药费明细、手术、治疗等费用明细原件 ? 户口本子女页的复印件 ? 个人留好全部复印件，以备配偶报销时用 ? 分割单（原件）、户口本子女页的复印件 ? 收据、处方、药费明细、手术治疗等费用明细复印件 住院 出院诊断证明 住院收据 住院费用结算清单 住院费用明细单 门诊费用收据 住院费用收据 生育 结算清单、住院费用明细单 ? 加盖收费章， 明细单为机打件 出院诊断证明 参加生育保险的需要 收据 计划 生育 处方及明细清单 手术、治疗费用明细 计划生育手术证明 参加生育保险的需要 不参加生育保险的需要 由中智先行报销 子女报销 配偶先行报销的 中智公司员工医疗报销申请单
中智服务责任人：
索赔申请指引：
1、请清楚、完整、正确的填写员工资料（子女请填写出生日期）。参加医保的员工，请提供《北京市基本医疗保险》手册首页复印件。
2、每次门诊（同一天、在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与子女同时索赔时请分别填写本申请书。如有补交前次报销缺少的材料，请单独明确标注，以免遗失。
3、索赔时请提供医疗收据原件，请依据《报销须知》中的要求准备。病历、相应检查报告等资料一般情况只需提供复印件。
4、子女报销如需索取分割单去配偶方报销的，请提前保留好医疗单据的复印件。提交分割单的，请连同医疗单据的复印件一同交来，并核对分割单金额与单据复印件金额是否一致。
5、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在本申请书后，勿粘贴，申报的材料恕不退还。 6、请务必填写索赔收据数量、索赔金额的合计数，并仔细核对金额合计。 员工姓名 商社名称 中智联名卡号 员工身份证号 联系电话 电子信箱 如未办理中智联名卡请提供如下银行帐户：工行活期存折/工行灵通卡/中行活期存折/中行储蓄卡/中行信用卡。 本人帐号： 开户银行全称： 如您的报销单据中因缺少材料无法报销，请选择： □退回缺少材料的单据 □退回全部单据 退单及子女分割单请选择：□本人到中智公司领取 □中智通过挂号信形式邮寄 邮寄的地址及邮编： ★ 以上各项信息为必填内容，请务必认真完整填写，以免影响您的报销进度。 申请报销医药费清单（请在相应的费用类别上划√） 费用类别：□门急诊费用 □生育费用 □体检费用 □住院费用 □意外医疗费用 □其他： 员工工作地：□北京 □上海 □广州 □深圳 □天津 □成都 □武汉 □大连 □其他： 费用人姓名 就诊时间 申请报销金额合计: 签 字 栏 与员工关系及出生年月 就诊医院 医药费金额 收据张数 申请日期： 是否需要分割单（限子女报销） 处方张数 明细清备注 单张数 (其他材料) 本人保证上述各项填报及所提供材料均真实、准确，如有不实，本人愿意承担一切责任; 如此表由他人代为填写，责任由本人承担。 申请人签字： 为方便您的报销，请浏览中智网站.ciicbj.内补充医疗商业保险专栏，敬请关注报销单据递交的时间及其他相关规定。
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