颅脑损伤后再次外伤的法医学鉴定1例
张志威，张 锴，冯德庆 【期刊名称】中国司法鉴定 【年(卷),期】2019(000)002 【总页数】2
【关键词】颅脑损伤；伤病关系；法医学鉴定
1 案例
1.1 简要案情
华某，男，47岁，于2006年5月15日发生交通事故受伤，伤后被送往某市人民医院，入院诊断为“原发性脑干伤、左顶枕骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血”，临床予行颅骨整复术等治疗，出院诊断为“原发性脑干伤、左顶枕骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、右颧弓骨折”，出院时神志清，有精神症状。伤后半年许在当地精神病专科医院鉴定为脑外伤所致轻度智力障碍、轻度精神障碍，并评定伤残。华某2010年12月20日再次发生车祸，因“外伤后昏迷1小时余”入院，入院体检：昏迷，GCS7分，左侧瞳孔圆、直径3 mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔圆、直径4 mm，对光反射迟钝，口腔流血，鼻腔及外耳道未见流血，牙齿损伤；颈软；未见明显反常呼吸运动，右侧胸部皮下可扪及捻发感，挤压胸廓可扪及明显骨擦感，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率68次/min、律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无肌卫，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音可；脊柱生理弯曲可，四肢剌痛反应可，左肩前外侧弧形陈旧手术瘢痕，双下肢斑点状皮肤病变；肌张力不高，左侧巴彬斯基征未引出，右侧阳性。头胸腹CT示蛛网膜下腔出血、脑积水、双侧脑
室后角积血、左顶骨术后改变；右侧多发性肋骨骨折，创伤性血气胸，皮下气肿；腹部平扫未见明显外伤性改变。入院诊断为“创伤性蛛网膜下腔出血、多发性肋骨骨折伴创伤性血气胸、皮下气肿、颧弓骨折、牙齿损伤、软组织伤”。入院后予监护、吸氧、抗炎、止血、脱水、促醒、营养脑细胞等治疗，患者神志稍好转，有轻度精神症状，有言语障碍，复查CT示左侧顶枕骨术后改变，脑积水，右侧肋骨骨折。出院时神志欠清，有轻度精神症状，有言语障碍，无呕吐及抽搐，饮食睡眠尚可，有时小便失禁。查体：神志欠清，反应迟钝；双瞳等大、直径3 mm，对光反射灵敏；四肢可活动。后因继发性癫痫入院治疗。本次鉴定时会同司法精神科、神经内科专家会诊，认定其存在中度混合性失语，精神状态、智力状况不能分辨。
2 讨论
颅脑损伤后再次外伤是指两次不同的外力所致的颅脑损伤，不同于临床所称的“二次脑损伤”。一般而言，二次脑损伤系指原发脑损伤后，早期白细胞计数、体温、血压、血糖、血钠、颅内压、脑灌注压等异常而造成脑组织的继发性缺血、缺氧引起的第二次脑损害。
颅脑损伤后再次外伤，两次所受外力大小不同，产生的结果不同；伤者原有症状是否加重或者重新出现新的症状，有赖于临床医生的观察和医疗记录的详细程度。两次不同时间颅脑损伤的损伤部位，可通过头颅CT片或MRI片显示，容易做出判断。当同一部位两次受损时，往往给鉴定带来很大的困难；究竟现有症状是哪次损伤所致或者是否有加重趋势，可能难以准确判断。脑叶不同部位损伤时，会遗留与其损伤部位相应的功能障碍，且在伤后长时间内存在、可以为他人所感知。本例第一次颅脑伤后出现了轻度智力障碍、精神障碍，但是
否有语言方面的问题，医疗资料中未提及，病人因精神和智力的缺陷自己亦不能阐述清楚；第二次颅脑损伤相对于第一次而言损伤较轻，仅表现为蛛网膜下腔出血、侧脑室出血，未见有脑实质损伤，且损伤部位不同于前次损伤；华某住院期间出现了语言障碍，经神经内科专家确定为中度混合性失语；其既往无言语障碍的记录，因有精神障碍、家人也注意到其语言异常；华某现有的语言异常表现究竟是哪次颅脑损伤所致不能完全确定；运动性语言中枢（说话中枢）位于紧靠中央前回下部、额下回后1/3处，听觉性语言中枢位于颞上回后部，视运动性语言中枢位于额中回的后部，视性语言中枢位于顶下叶的角回、靠近视中枢；第二次颅脑损伤后多次CT片和MRI片均未提示语言中枢有损伤，不支持该次损伤引发语言障碍，但医疗材料不能反映其第一次颅脑损伤后有语言障碍，故本次鉴定时难以明确现有的语言问题源自哪次外伤。
颅脑损伤后再次外伤的法医学鉴定，明确两次损伤的部位是否一致，两次损伤的症状是否接近、有无加重或出现新功能障碍，这些都是法医学鉴定中应该关注的问题，认真检查伤者，详细了解既往病史，查阅所有病历资料，有助于鉴定工作的开展和当事人双方权益的保障。 参考文献：
[1] 皮党有，李雪松，荆国杰，等.大鼠脑二次损伤凋亡相关基因的表达[J] .中国基层医药，2008，15（11）：1834-1837.
[2] 王立新，郭万杰，谭颖深.颅脑再次损伤法医学鉴定探讨[J] .法医学杂志，2005，21（1）：47-48.
颅脑损伤后再次外伤的法医学鉴定1例
