中医类别三基培训讲义
外 科
主讲：
张杰：主任医师
2010年12月
瘿
瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病。其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称，包括单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤和急性化脓性甲状腺炎等。瘿在古代文献中，根据其临床表现以及与五脏的配属关系，分为五瘿：筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿，其中筋瘿、血瘿多属颈部血管瘤以及气瘿与石瘿的合并症。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈4种。
[颈部经络所属]
瘿的病位，在颈前结喉两侧的颈靥部，即甲状腺部。颈前属任脉所主，任脉起于少腹中极穴之下，沿腹和胸部正中线直上，抵达咽喉，再上至峡部，经过面部进入两目；颈部也属督脉，盖督脉其循少腹直上者，贯脐中央，上贯心，人喉；任督两脉皆系于肝肾，且肝肾之经脉，皆循喉咙。故颈前部位与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿病治疗中，结合病位的经络所属辨证施治，对指导治疗有一定意义。
[甲状腺解剖、生理]
甲状腺分左右两叶，覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧，吞咽时亦随之上下移动。甲状腺的两叶由甲状腺峡部联着，其位置一般在第二和第三气管软骨环之前。甲状腺峡部常有一垂直向上的锥状叶，为胎生初期甲状腺舌骨的残余物，常伸至环状和甲状软骨前方。在甲状腺左右两叶的背面，附着四个甲状旁腺，腺体呈圆形或卵圆形，扁平，长约5—6mm，宽3—4mm，厚约2mm，重约30~45mg。正常成人甲状腺内含有约7mg的碘。
甲状腺的主要生理作用，是能将无机碘化合物合成甲状腺素。这是一种有机结合碘。甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响，不但加速一切细胞的氧化率，全面提高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。此外，还影响体内水的代谢，促进尿量的排出增多。在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢的全面降低以及体内水的积蓄，临床上出现粘液性水肿。 [检查方法]
一、一般检查方法瘿病检查时，应嘱患者端坐，双手放于两膝，显露颈部并使患者头部略为俯下，检查者坐在患者对面，观察颈部，如两侧是否对称，有无肿块隆起，有无血管怒张，并注意肿块的位置、大小、形态、数目、硬度、光滑度、活动度，有无压痛，边界是否清楚，肿块能否随吞咽而上下移动，有无震颤，气管位置是否受压移位，颈部淋巴结有无肿大。
二、辅助检查方法瘿病的检查，除靠体格检查外，还需利用现代医学某些特殊检查辅助诊断，使瘿病的鉴别诊断和预后估计更趋准确。
（一）基础代谢率测定对肉瘿或气瘿合并甲状腺功能亢进时，需测定基础代谢率，一般可根据脉压和脉率，在清晨空腹静卧时反复进行测定。常用的计算公式为：
基础代谢率（％）=（脉率+脉压）—111
基础代谢率正常值为±10％，当基础代谢率在斗20％以上时，提示有甲状腺功能亢进。
（ 二）血清T3和T4含量测定甲状腺机能亢进时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
（三）甲状腺摄131碘率测定给正常人131碘，则在24小时内能被甲状腺摄取3096—4096，如2小时内甲状腺所摄取的131碘为人体总量的25％以上，或24小时为人体总量的50％以上，且吸131碘高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
（四）B型超声扫描甲状腺扪及有结节时首选B型超声扫描，能区别结节的囊肿性或实体性。
（五）核素扫描实体性结节应常规进行核素扫描检查，如为冷结节，则有1096—20％可能为癌肿。 [病因病机]
瘿病的发病原因，总的来说，不外乎正气不足，外邪入侵，而在疾病的发生过程中形成气滞、血瘀、痰凝等病理变化。常见的病因病机如下：
一、气滞因饮食过偏（长期饮用沙水），或因情志抑郁，皆可影响气的正常运行，造成气的功能失调，形成气滞、气郁。气滞、气郁日久，积聚成形，导致肿块的发生，如蕴结于颈部结喉两侧而为气瘿。
二、血瘀多由气滞不畅，或气虚无以推动血之运行，而致血液阻滞凝结，凝滞日久则瘀阻成块。
三、痰凝多因外邪所侵，或因情志内伤，或因体质虚弱，而使气机砠滞，津液积聚为痰，痰的生成与肺、脾、肾、肝关系密切，而以上四脉均循行于喉颈部，痰循经结于颈部则成瘿。
四、痰火郁结多因肝郁胃热，风热、风火客于肺，痰火相互凝聚，搏结于颈，而成瘿痈。 [ 治疗]
对瘿病的治疗中医学早有记载，且具有相当的针对性，并积累了丰富的经验。综合上述瘿的病因病机，在治疗方面，以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则，以含碘的海生植物最为常用。本病中医中药治疗有一定疗效，但对其中属肿瘤范畴者，当及时采取手术治疗，以免贻误病情。
一、理气解郁法适用于发病与精神因素有关的病人，病变在肝经部位。结块漫肿软绵，或坚硬如石，胸胁胀痛，舌苔薄白，脉弦滑。方如逍遥散、四海舒郁丸。
二、活血祛瘀法适用于肿块色紫坚硬，或肿块表面青筋盘曲或网布红丝，痛有定处，舌质紫暗，瘀点瘀斑，脉濡涩。方如桃红四物汤。
三、化痰软坚法适用于结块位于皮里膜外，患处不红不热，按之坚实有囊性感，舌苔薄腻，脉滑。方如海藻玉壶汤、通气散坚丸。
四、清热化痰法适用于颈前漫肿，色红灼热，疼痛，舌苔黄，脉滑数。方如柴胡清肝汤。 [结语]
瘿是颈前结喉两侧肿大的一类疾病，其特征为颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，逐渐增大，病程缠绵。相当于西医甲状腺疾病的总称。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈。瘿的发病原因，不外乎正气不足，外邪入侵，结聚于经络、脏腑，导致气滞、血瘀、痰凝等病理变化。瘿病的检查方法，分一般检查方法、辅助检查方法，辅助检查方法中B型超声波检查较常用?璎的冶疗以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则，代表方有逍遥散、四海舒郁丸、桃红四物汤、海藻玉壶汤等，但对其中属于肿瘤范畴者，当及时采取手术治疗。
第一节 气瘿
气瘿是以颈前漫肿，边缘不清，皮色如常，按之柔软，可随喜怒而消长为主要表现的甲状腺肿大性疾病。俗称“大脖子”病。《诸病源候论》云：“气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，腿腿然亦渐大，气结所致也。”本病多流行于缺碘的高原山区，如云贵高原及陕西、山西、宁夏等地；但平原地带亦有散发。相当于西医的单纯性甲状腺肿。 [病因病机]
《诸病源候论》云：“瘿者，由忧患气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”本病的病因与居住地区水质过偏和情志内伤关系最为密切，可归纳为三点：
一、肝郁气滞忧恚气结，情志抑郁，肝失调达，肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰气互结，循经上行，结于喉结之处而成。
二、水土因素居住高山地区，久饮沙水，入于脉中，搏结颈下而成。 三、肾气亏损妇女经期、眙前产后、绝经期，肾气受损，正气不足，外邪乘虚侵入，亦能引起本病。
西医学认为，单纯性甲状腺肿的病因有3类：①甲状腺素原料（碘）的缺乏；②甲状腺素需要量的增高；③甲状腺素合成和分泌的障碍。而碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。
第二节 气瘿的诊断治疗
[诊断]
好发于青年，女多于男，尤以怀孕期及哺乳期的妇女多见，在流行地区常见于学龄儿童。
气瘿从颈块的形态上可分为弥漫性和结节性两种。弥漫性肿大者颈部两侧呈弥漫性肿大，但仍显示正常甲状腺形状。结节性肿大常一侧较显著，囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期增大。一般来说，弥漫性肿大者肿势逐渐增大，边缘不清，无疼痛感，皮色如常，按之柔软，有的肿胀过大而呈下垂，感觉局部沉重。结节性肿大者，结节常为多个，表现凹凸不平，随吞咽上下移动。若肿块进一步发展可成巨大甲状腺肿，并压迫气管、食道、血管、神经，产生一系列压迫症状：气管受压，发生呼吸困难；压迫食道，引起吞咽不适；压迫颈深静脉，面部呈青紫色浮肿和颈、胸有浅静脉曲张；压迫喉返神经，出现声音嘶哑。 结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变。 [鉴别诊断]
一、肉瘿甲状腺肿多呈球状，边界清楚，质地柔韧。
二、瘿痈有急性发病史，甲状腺增大变硬，有压痛，常伴发热、吞咽疼痛等全身症状。 [辨证论治] 内治法
（一）肝郁气滞颈粗瘿肿，边缘不清，皮色如常，质软不痛，随吞咽而上下移动；瘿肿过大时有沉重感，或伴有呼吸困 难，咽下不适，声音嘶哑；舌淡红，苔薄，脉弦。
外科讲义1
