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3. 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证
? 溶栓治疗的主要并发症：出血
? 最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡
? 用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备
? 溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管
常用的溶栓药物：尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)
溶栓方案与剂量：
①尿激酶：
? 2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时；
? 另可考虑负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；
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②链激酶：
? 负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时；
? 链激酶具有抗原性 -- 用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应； ? 链激酶6个月内不宜再次使用
③rt-PA：50mg持续静注2小时
? 使用尿激酶、链激酶溶栓期间无须同时使用肝素治疗；
? 以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，即可使用肝素
? 溶栓治疗后，应每2～4小时测定活化部分凝血活酶时间(APTT)，当其水平降至正常值的2倍（≤60秒）时，即应启动规范的肝素治疗 ? 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
（三）抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防
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止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林(warfarin)。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。
临床疑诊PTE时，即可开始使用UFH或LMWH进行有效的抗凝治疗。
应用UFH/LMWH前应测定基础、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
1.普通肝素
推荐用法：予静注，继之以持续静滴 在开始治疗后的最初24小时内每4～6小时 达稳定治疗水平后，改为每天测定APTT一次
因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)，在使用UFH时，第1周每1～2天、第2周起每3～4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数<10010↑9/L，应停用UFH。
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2.低分子肝素的用法根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，具体药物和用法参考第三篇第十五章。
UFH或LMWH须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，UFH或LMWH须用至10天或更长。
3.华法林在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0～3.0)时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
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妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拈抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
（四）肺动脉血栓摘除术
风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌征者。
（五）肺动脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
（六）放置腔静脉滤器
为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。
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（整理）肺栓塞
