不典型急性心肌梗死的心电图表现
急性心肌梗死是由于冠状动脉突然堵塞而引起的,原因多为在冠状动脉内粥样硬化斑块的基础上形成的新凝血块或冠状动脉出现较持久的痉挛。由这支冠状动脉供血的心肌迅速经历缺血、损伤以至坏死。心电图也呈相应的T波倒置,ST段弓背抬高以及病理性Q波出现的一系列变化。AMI发病后第一次心电图诊断的可靠性仅为44%,即使进行系列描记,其诊断可靠性亦仅80%。AMI出现不典型心电图改变常见于如下13种情况。 1 不典型急性心梗心电图表现
1.1 小灶性心梗 心电图对小面积心梗,特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。
1.2 心内膜下心肌梗死 心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。该部分在正常情况下并不参与R波的形成,故在梗死时通常无异常Q波出现(文献报道,心内膜下心肌梗死也可产生Q波),主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。 1.3 心肌梗死有两个部位互相对应 梗死范围和深度相仿,其图形变化互相抵消。这类情况少见,临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。
1.4 正后壁心梗常规12导联变化不显著 只表现V1高R波,RV1/SV1>1,需加做V7,V8导联。
1.5 局限性高侧壁心梗 一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联,需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。 1.6 前中隔心梗 胸前导联出现RV3。
1.7 心梗图形被左束支阻滞掩盖 左束支阻滞时,心室激动由右向左,梗死性Q波可不出现,仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。
1.8 心梗图形被预激综合征掩盖 在预激综合征时,心室之初始激动也可由右向左,使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波,掩盖了梗死性Q波,仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。
1.9 QRS波低电压,Q波宽度及深度极小 如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。这时应加倍放大电压重描记。
1.10 心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞。
1.11 再发梗死 可不出现Q波或使原有梗死Q波消失,QRS振幅低,或仅有缺血性ST-T波改变。
1.12 部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”(伪性改善)。
1.13 右室梗死 在常规12导联反映不出异常图形,要加做V3R-V6R导联,才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持续20～89h,发病晚期入院者常查不到。 2 讨 论
完全性房室传导阻滞以下壁梗死发生最多[1], 文献报道仅有T波倒置改变的心肌梗死并不少见,其发生率约占整个心梗病例的10%左右。而急性心肌梗死病人本身心肌梗塞区有不同程序心肌纤维化,使心肌表面存在一定的不均衡性,而T波电交替的病人发生致命的室性心率失常及猝死的危险性是无T波电交替的11倍之多[2], 急性心肌梗死病人即使束支传导阻滞是暂时性的或即便出现Ⅰ度Ⅱ度房室传导阻滞也是严重的情况,往往是发生室颤的重要前兆。用心电图诊断AMI还应注意假阳性问题。即一些非心梗病人可以出现酷似心梗的心电图型,产生病理性Q波。Horan氏报告,在胸前导联V1～V4出现异常Q波的患者中尸检后发现1/3病人无前间壁心梗;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波者尸检后有近1/2病例未见膈面心梗。另有作者统计,异常Q波只出现在一个导联者假阳性率高达46%。就目前所知,至少有20余种疾病可出现类似心梗的异常Q波。除生理性或位置性Q波外,心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外伤、心传导系统异常、脑血管意外、脑外伤、高血钾、代谢性酸中毒、急性胰腺炎、各种原因所致休克等均有可能出现病理性Q波,必须注意排除,以免影响原疾病的正确治疗。一般说,心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心脏传导系统异常所致的异常Q波和ST-T改变较恒定,缺乏动态改变,而其他情况引起的病理性Q波和ST-T改变常呈“一过性”,随着原发病治疗的好转而减轻或消失如持续性存在并加重则应考虑同时合并心梗的可能。
总之,对不典型AMI,必须提高警惕性,有条件的医院可加做心相量图、超声心动图、核素显像(包括心肌灌注显像、急性心梗“热区”显像、核素心室造影等)及心脏磁共振成像,这些检查对AMI诊断的敏感性和特异性都较高,有助于提高AMI的诊断正确等。 【
不典型急性心肌梗死的心电图表现-2019年文档
