附件2：
温岭市二级及以上医院护理质控考核评价标准(2018年版)
医院名称 总分100分 实得分 分 检查人员 检查时间
一、确立护理管理组织体系( 5分 ) 1. 建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 评分 具体项目 1.有院长（或副院长）领导下的“院-科-病区或院-病区”护理处置管理体系，定期专题研究护理管理工作。 0.5 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。 B A 1 1.5 1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。 2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有自查。 持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。 扣分理由 建立院长（或副院长）领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 C 2. 建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。 C 评分 0.5 具体项目 1.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。 2.科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作。 B A
扣分理由 有院-科-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系，职责明确，落实到位。 1 2 1.科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、整改。 2.主管部门对科或病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。 持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。 — 1 —
3. 依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程。 评分 具体项目 1.依据法律法则、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作流程等及时与修订护理制度、常规、操作流程。 C 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，并落实。 0.5 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。 3.落实护理制度、护理常规及操作规范。 1.可是对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。 B 1 2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。 A 1.5 持续改进有成效，各项制度、护理常规、操作规范落实到位。 扣分理由 二、护理人力资源管理（12分） 1. 护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。 1.1依法执业，对各级护理人员资质进行严格管理。 C B A 评分 0.5 1 1.5 具体项目 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。 持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求。 扣分理由
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评分 具体项目 1.医院有护理岗位管理制度，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。 C 1.2对护理人员实行分层级管理 B A 1 1.5 0.5 2.医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案。 3.有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。 主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层管理有检查与监管。 持续改进有成效，护理人员分层管理规定得到落实。 扣分理由 2. 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 2.1合理配置护理人力资源，护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能级一致 B A 1 1.5 C 0.5 评分 具体项目 1.按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员。 2.护理人力配备达到国家相关规定。 3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 4.普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8人，根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数。 主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈。 持续改进有成效，护理人员配置符合要求。 扣分理由
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2.1(二级医院护理质量检查评分标准)
